【正文】 可疑深部組織損傷期壓瘡：此期壓瘡對(duì)于膚色較深的的個(gè)體可能難以鑒別，此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。此期除繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍期的治療和護(hù)理措施外，采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少無效腔，并保護(hù)暴露的骨骼、肌腱和肌肉。四期壓瘡：壞死潰瘍期，此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。如可選用1:5000呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面；對(duì)于潰瘍較深，引流不暢者，可用3％過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌生長(zhǎng)。酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于常規(guī)治療，酶制劑價(jià)格貴，不推廣使用 必要時(shí)考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到高效、安全的清創(chuàng)目的。清創(chuàng)前需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，并使用有效的止痛措施。此期護(hù)理的重點(diǎn)為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，并預(yù)防和控制感染。三期壓瘡：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。（1）減壓（2）清潔創(chuàng)面未破的小水皰應(yīng)盡量減少摩擦，避免拖、拉、推，防止水皰破裂、感染，時(shí)期自行吸收；大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料包扎。如果出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部資質(zhì)損傷。此期患者有疼痛感。二期壓瘡：炎性侵潤期，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，局部表皮破損，有水皰形成。保持皮膚清潔和濕度濕潤可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，列如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩等等與皮膚接觸的相關(guān)部位。對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防。此期不提倡局部皮膚按摩，防止局部損傷進(jìn)一步傷害。此期護(hù)理的重點(diǎn)是去除致病原因，減壓治療，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。此期皮膚完整性未破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變。一期壓瘡：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。在病情許可的情況下，協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能練習(xí)，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)。水腫患者應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。因此，病情允許的情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高丹及高維生素飲食，保證正氮平衡。（4）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：患者變換體位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，改善該部位血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生，但需要注意的是，對(duì)于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時(shí)軟組織已受到損傷，實(shí)施按摩可造成深部組織損傷。皮膚干燥者可適當(dāng)使用潤膚品以保持皮膚濕潤。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)需要用溫水或中性溶液清潔患者皮膚。家庭條件差的紗布敷料外加薄膜敷料。6泡沫敷料（1）對(duì)于滲出性二期壓瘡和淺表性三期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液（2）對(duì)于滲出性墻洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料 7含銀敷料對(duì)于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料，避免持久使用含銀敷料，原則上使用時(shí)間不超過4周，8含碘敷料對(duì)于中度到重度滲出的壓瘡可使用含碘敷料，碘過敏者和甲狀腺疾病患者避免使用含碘敷料。（3）考慮使用硅膠敷料作為與創(chuàng)傷接觸的接觸面，防止更換敷料時(shí)產(chǎn)生損傷。聯(lián)合感染敷料同時(shí)使用，應(yīng)根據(jù)滲液情況，換藥（滲液超過敷料的2╱3時(shí)換藥）5硅膠敷料（1）對(duì)于壓瘡高?；颊呒案甙l(fā)部位，應(yīng)考慮使用多層硅膠輔料來強(qiáng)化預(yù)防壓瘡的發(fā)生，比水膠體敷料更好，撕開后可再次使用。（2）對(duì)于感染的壓瘡，已有針對(duì)感染的聯(lián)合治療時(shí)，可使用藻酸鹽敷料。（4）如果糞便滲到敷料上，應(yīng)及時(shí)更換水膠體敷料（5）在皮膚脆弱部位去除水膠體敷料應(yīng)輕柔操作，以減少對(duì)皮膚的損傷。（3）對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。(2)含高濃度人體必需脂肪酸的液體敷料可用于壓瘡預(yù)防和二期壓瘡的患者。（4）應(yīng)用減壓敷料： 敷料的種類： 1薄膜敷料(1)透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上。（3）正確使用石膏、繃帶、及夾板固定：對(duì)使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚狀況及肢端血運(yùn)情況，如指（趾）甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽取患者的反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。5對(duì)所有壓瘡高危人群而言，使用高級(jí)別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊效果最好。3避免使用環(huán)裝環(huán)裝或圈形、沖水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊，橡膠氣圈墊禁止使用。支撐面1應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率，使用支撐仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：協(xié)助患者變換臥位后，可采用軟枕或表面支撐性產(chǎn)品墊于身體空隙處，使支持面積加大，壓力分散并受力均勻，從而減少骨隆突處所承受的壓力，保護(hù)骨隆突處皮膚。8)限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間。6）協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。4）所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。側(cè)臥位。3）除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過30186。2）側(cè)臥位盡量選擇30186。翻身時(shí)需注意掌握翻身技巧，并合理擺放體位以減輕局部壓力，變換體位的同時(shí)，應(yīng)觀察受壓部位皮膚情況，適當(dāng)給予按摩，并建立床頭翻身記錄卡。經(jīng)常翻身是長(zhǎng)期臥床患者最簡(jiǎn)單而有效地解除壓力的方法。評(píng)估內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素和易患部位。三、壓瘡的高危人群：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者（23％的壓瘡患者與手術(shù)有關(guān)）營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者等。感覺損傷可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長(zhǎng)時(shí)間受壓后局部組織壞死而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者存在組織受壓情況時(shí)，壓瘡發(fā)生幾率升高 6矯形器械使用不當(dāng) :應(yīng)用