【正文】 并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報(bào)告。對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。(二)具體措施有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。每年至少測一次血壓和血糖。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。以三病防治知識為重點(diǎn)，利用“”、“”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報(bào)3期。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。每季、半年、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖?？己酥笜?biāo)轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率糖尿病、高血壓病控制率慢病工作計(jì)劃7為了落實(shí)市、縣防病工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。效果評估糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、培訓(xùn)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。四、健康體檢對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。三、分類干預(yù)對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院，及時錄入。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。各種活動的記錄和歸檔情況。高血壓、糖尿病控制率。社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率。社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率。(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。(二)、高血壓、糖尿病的管理高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。五、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。高危人群防治知識知曉率達(dá)60%。至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%。居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名。三、高血壓工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名。二、建檔工作目標(biāo)建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。服務(wù)站244人)(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。(一)、糖尿病患者管理對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群(本人注：直系親屬有2型糖尿病)進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)(在門診登記中反映)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(5)了解患者服藥情況。(3)測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。服務(wù)站591人)。建議高危人群(本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓)每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)(在門診登記中反映)。2型糖尿病患者。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測預(yù)警和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測檢驗(yàn)等，進(jìn)一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預(yù)防接種信息的報(bào)告管理，及時更新疾控機(jī)構(gòu)基本信息報(bào)告系統(tǒng)和疾控工作績效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。繼續(xù)推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作績效考核，修訂完善評估標(biāo)準(zhǔn)，推動疾病預(yù)防控制工作科學(xué)規(guī)范管理。實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)管理向規(guī)范化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運(yùn)用電子信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。實(shí)現(xiàn)由專業(yè)隊(duì)伍防控向?qū)I(yè)隊(duì)伍與群防群控并重轉(zhuǎn)變，突出健康教育與健康促進(jìn)，宣傳動員群眾積極參與疾病預(yù)防控制工作。我們在工作思路、工作手段上實(shí)現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”。加強(qiáng)《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認(rèn)真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化和促進(jìn)職工的法律知識學(xué)習(xí)，重點(diǎn)開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅(jiān)持依法行政、依法防控、依法處置，推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作的制度化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院、健康教育進(jìn)家庭”惠民利民行動、“糾四風(fēng)、治六病”正風(fēng)肅紀(jì)行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實(shí)踐活動的特色品牌，確保教育實(shí)踐活動取得明顯成效。一是把握重點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)群眾路線教育實(shí)踐活動深入開展，確保教育實(shí)踐活動與各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作兩手抓、兩促進(jìn)。原則上要整合督導(dǎo)工作，能一起開展工作的不分次進(jìn)行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導(dǎo)工作效率上下功夫。20xx年將加大對各級各類人員的培訓(xùn)工作，年內(nèi)對一線醫(yī)務(wù)人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)率達(dá)100%，對村干部、村婦女干部培訓(xùn)率達(dá)60%以上，受訓(xùn)人員培訓(xùn)合格率達(dá)85%以上。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。尤其要重視對邊遠(yuǎn)山區(qū)的貧窮落后群眾的教育?？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標(biāo)語十條，建宣傳欄一個，更換內(nèi)容十二次。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機(jī)構(gòu)下基層，疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院，健康教育進(jìn)家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強(qiáng)。要求死亡登記率達(dá)到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%。三、繼續(xù)落實(shí)疾病監(jiān)測、健康教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、教育實(shí)踐等措施，提升疾病預(yù)防控制工作服務(wù)水平一是做好死因監(jiān)測和疾病譜排序工作。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測。加強(qiáng)學(xué)校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實(shí)提高廣大師生的自我防護(hù)意識和能力。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。完成農(nóng)藥中毒監(jiān)測和網(wǎng)絡(luò)上報(bào)工作。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。繼續(xù)做好食品、公共場所、學(xué)校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測檢驗(yàn)工作，監(jiān)測覆蓋率達(dá)85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達(dá)98%以上。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。做好包蟲病情監(jiān)測，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個村和村所在學(xué)校開展相關(guān)人群包蟲病監(jiān)測，同時進(jìn)行B超和采血檢測。加強(qiáng)與畜牧等有關(guān)部門溝通配合，落實(shí)人畜共患傳染病的各項(xiàng)防治措施，有效控制布病疫情。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實(shí)食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達(dá)到100%，碘鹽食用率達(dá)到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達(dá)到90%以上。三是加強(qiáng)地方病防治工作。落實(shí)好“四免一關(guān)懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質(zhì)量完成各項(xiàng)年內(nèi)治療管理指標(biāo)，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調(diào)查問卷和評估工作。年內(nèi)我縣暗娼干預(yù)、注射吸毒人員干預(yù)、男男性行為干預(yù)要完成市上下達(dá)的任務(wù)。要實(shí)施“農(nóng)民工預(yù)防艾滋病宣傳教育工程”，發(fā)放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標(biāo)語，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監(jiān)測和行為干預(yù)，加強(qiáng)感染者及病人管理，落實(shí)抗病毒治療等政策。二是加強(qiáng)艾滋病防治工作?？h結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進(jìn)行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。年內(nèi)初診病人就診率要