【正文】 ，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質服務”提質提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構進醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預防建議。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。三是加強地方病防治工作。二是加強艾滋病防治工作。強化“政府主導、部門配合、全社會參與”的結核病防治工作格局，加大結核病防治工作各項政策、措施的落實力度。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導，推進項目工作順利進展。搞好家庭護理人員護理技能培訓。疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過實施基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調查，逐步掌握轄區(qū)內老年人基本情況，并登記管理，告知或預約下一次健康管理服務的時間。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進行控制。免疫規(guī)劃工作是疾病預防控制工作的基礎，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。(六)加強技術培訓，提升隊伍能力各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。在縣衛(wèi)生局正確領導下和縣疾控中心的業(yè)務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。四、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持。第三篇：慢病工作計劃西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預管理。（3）院內開展免費測量血壓。對各村各組進行健康檔案建立及體檢。加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。（一）、糖尿病患者管理對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導（在門診登記中反映）。（5）了解患者服藥情況。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。二、建檔工作目標建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上。木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年1月11日第二篇：關于慢病工作計劃關于慢病工作計劃四篇時光飛逝，時間在慢慢推演，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時候抽出時間寫寫計劃了。三、督導、培訓工作。二、慢性病健康教育宣傳情況。每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，并及時將體檢結果反饋給患者。我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實行35歲以上人群首診測血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測一次血壓,查一次血糖，35歲以上患者門診首診測血壓率達≥95％，并做好了門診日志記錄，切實提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。在工作中，我院將每個患者信息都登記在花名冊中，以便于查找。2018年9月1日全民健康生活方式行動日，2018年10月8日全國高血壓日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日聯(lián)合國糖尿病日我院將進行面對面宣傳活動，村衛(wèi)生室在各村進行宣傳活動。四、慢性病報告準確及時。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。健康意識。高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。根據九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。六、督導和考核由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。二、高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務工作有機結合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務項目考核力度，各縣區(qū)可結合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務服務考核內容。不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。縣鄉(xiāng)都要認真做好疫苗的管理和儲運工作，嚴格按標準進行管理和儲運，做到每月運轉一次疫苗，運轉期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉溫度控制在28℃之間，確保安全運轉，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時對冰箱溫度進行一次檢查，并做好記錄。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學兒童接種證查驗率≥98%，應補種兒童完成全程補種率≥98%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。六是重性精神疾病和癲癇患者管理。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。新發(fā)現(xiàn)患者的上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合衛(wèi)生院專干共同完成。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技術規(guī)范，提高防治工作能力和工作質量。年內我縣艾滋病咨詢檢測人數(shù)要達到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干預工作。抓好氟病監(jiān)測和人飲工程水質監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村812歲兒童氟斑牙的調查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監(jiān)測。做好義務教育學生營養(yǎng)健康狀況體檢工作和農村學生營養(yǎng)監(jiān)測血紅蛋白測定和血清留取工作。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結果的準確性、可靠性、可比性和公正性。縣、鄉(xiāng)、村三級要聯(lián)合行動，要充分利用“”結核病防治宣傳日、“”計劃免疫宣傳日、“”碘缺乏病宣傳日、“”世界肝炎日、“”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場咨詢等多種形式進行宣傳。疾控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，專項督導工作按要求執(zhí)行，對病人的督導均按各實施方案和公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范及疾病預防控制工作規(guī)范嚴格落實。三是積極探索疾控機構管理新模式。以縣級衛(wèi)生信息化平臺建設為契機，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息利用效率。(二)、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。(三)分類干預(1)對血壓控制滿意(收縮壓(2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%%x40% ≈20xx人(中心1838人。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%。發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據庫，進行微機化管理。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。高危人群防治知識知曉率達80%對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。(3)測量體重、計算體質指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。十、督導和考核由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。4。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。進一步加大慢病健康教育力度。、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)