【正文】 、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。十、督導(dǎo)和考核由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高危人群防治知識知曉率達(dá)80%對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。(三)分類干預(yù)(1)對血壓控制滿意(收縮壓(2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。以縣級衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)為契機，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動疾病預(yù)防控制信息資源共享，提高信息利用效率。疾控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，專項督導(dǎo)工作按要求執(zhí)行，對病人的督導(dǎo)均按各實施方案和公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范及疾病預(yù)防控制工作規(guī)范嚴(yán)格落實。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質(zhì)量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和公正性。抓好氟病監(jiān)測和人飲工程水質(zhì)監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村812歲兒童氟斑牙的調(diào)查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監(jiān)測。加強人員培訓(xùn)、健康教育和工作督導(dǎo)，落實各項技術(shù)規(guī)范，提高防治工作能力和工作質(zhì)量。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標(biāo)。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學(xué)兒童接種證查驗率≥98%，應(yīng)補種兒童完成全程補種率≥98%。不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。六、督導(dǎo)和考核由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。健康意識。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。2018年9月1日全民健康生活方式行動日，2018年10月8日全國高血壓日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日聯(lián)合國糖尿病日我院將進行面對面宣傳活動，村衛(wèi)生室在各村進行宣傳活動。我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實行35歲以上人群首診測血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測一次血壓,查一次血糖，35歲以上患者門診首診測血壓率達(dá)≥95％，并做好了門診日志記錄，切實提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。二、慢性病健康教育宣傳情況。木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年1月11日第二篇：關(guān)于慢病工作計劃關(guān)于慢病工作計劃四篇時光飛逝，時間在慢慢推演，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時候抽出時間寫寫計劃了。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。（5）了解患者服藥情況。加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。（3）院內(nèi)開展免費測量血壓。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。第三篇：慢病工作計劃西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達(dá)到45%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達(dá)到60%以上。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風(fēng)疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進行控制。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。搞好家庭護理人員護理技能培訓(xùn)。強化“政府主導(dǎo)、部門配合、全社會參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項政策、措施的落實力度。三是加強地方病防治工作。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運用電子信息技術(shù)，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。八、培訓(xùn)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。(二)具體措施有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。高血壓、糖尿病控制率。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業(yè)務(wù)工作兩手抓、兩促進。三、繼續(xù)落實疾病監(jiān)測、健康教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、教育實踐等措施，提升疾病預(yù)防控制工作服務(wù)水平一是做好死因監(jiān)測和疾病譜排序工作。做好包蟲病情監(jiān)測，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個村和村所在學(xué)校開展相關(guān)人群包蟲病監(jiān)測，同時進行B超和采血檢測?？h結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在農(nóng)村癲癇病的防治管理上。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。各醫(yī)院院長要履行第一責(zé)任人的職責(zé)，各村村醫(yī)要承擔(dān)起本村傳染病報告第一責(zé)任人的職責(zé)，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。(五)豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。慢性病防控與營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達(dá)100%。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。慢病工作計劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：一、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。增加村民高血壓和糖尿病的防治知識。每年給慢性病患者至少面對面隨訪4次，控制不滿意半月增加一次隨訪，仍不達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)診。2018年我院繼續(xù)報告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)。五、工作整改。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。三、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。高血壓患者健康管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達(dá)到60%以上。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。慢病工作計劃2為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕