【正文】 。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預(yù)警信息通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。特殊情況如：新進入的藥品使用未滿三個月的、藥品價格調(diào)整引起的用量變化、特殊原因引起的病人數(shù)變化等除外。二、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、合理用藥監(jiān)督評價小組每個季度應(yīng)對本院消耗金額前十位的藥品進行合理用藥監(jiān)控評價，并作好記錄，監(jiān)控記錄在醫(yī)院OA系統(tǒng)中公布。（二）細菌耐藥監(jiān)測報告刊登在藥訊中供醫(yī)生參考。（四）定期通報藥敏試驗結(jié)果耐藥情況發(fā)生較多的抗菌藥物，限制其使用，必要時可采取暫停使用的方法以減少細菌耐藥性的發(fā)生。并應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。三、監(jiān)測管理（一）開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度一、對抗菌藥物實行分級管理，結(jié)合抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類，分級管理。（七）耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。（六）對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。（四）Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。（三）加強特殊使用抗菌藥物的使用管理，醫(yī)院制定特殊使用抗菌藥物使用管理規(guī)定，并落實，所有特殊使用抗菌藥物必須經(jīng)會診后才能使用。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度一、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用管理（一）根據(jù)衛(wèi)生部（2009）38號文精神，制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則補充規(guī)定。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作小組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄?？咕幬镥噙x、引進、清退或更換的票決制度一、為確保臨床安全用藥、合理用藥，嚴格控制抗菌藥物的使用，規(guī)范新藥引入及藥品清退與更換行為，特制定本制度。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（二）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于一級權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，在48小時內(nèi)向上一級醫(yī)師或科主任匯報并在用藥醫(yī)囑或處方上辦理補簽字手續(xù)。三、三類藥物的劃分參見《抗菌藥物使用分級目錄》。（三）特殊管理此類抗菌藥物使用應(yīng)有嚴格的指證或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，由副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職務(wù)處方使用。二、分級管理抗菌藥物的使用權(quán)限（一）非限制使用：此類抗菌藥物由醫(yī)師及以上技術(shù)職務(wù)處方使用。（二）限制使用：指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物?？咕幬锓旨壥褂霉芾碇贫纫?、分級原則根據(jù)我院現(xiàn)有抗菌藥物的情況，結(jié)合抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、可獲得性以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類分級管理。四十一、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當理由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格。三十九、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。三十七、將本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入臨床科室考核指標體系。對院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況在院內(nèi)網(wǎng)公布；對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的各臨床科室的負責人和當事人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三十四、建立醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評估制度。三十二、加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當及時采取暫停進藥、清退等措施。三十、充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應(yīng)用。（二）按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。二十八、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預(yù)警機制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用；二十九、建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。二十七、根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。二十五、制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。二十四、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。（二）臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作小組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。二十三、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。二十二、嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。醫(yī)師經(jīng)本院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。（三）清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。（二）抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。（一）醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物品種，應(yīng)當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。如果超過5例次，應(yīng)當討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。臨時采購應(yīng)當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本院抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。十六、按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。十五、定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。十三、嚴格控制本院抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量（50種）。本院抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。十一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。臨床藥師負責對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。（二）審議本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負責日常管理工作。四、院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立抗 菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使 用強度等情況進行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域進行社會公布，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案；縣級 以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗 菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進行監(jiān)控，并予以公示。、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過 監(jiān)測反饋干預(yù)追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進。（三）反饋與干預(yù) 根據(jù)點評結(jié)果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發(fā)的責任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進行處罰。、醫(yī)囑的專項點評。五、培訓(xùn)、評估和督查（一）加強各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用