中心靜脈導管相關感染指南(參考版)
2024-10-06 03:35本頁面
【正文】 無菌操作：導管穿刺置入和日常護理中應盡量采用非接觸無菌技術 第五十一頁，共五十一頁。常見的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。 內(nèi)容總結(jié) 血管內(nèi)導管相關感染的 預防與治療?？股丿煶讨僚R床病癥和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽性后 2周。 抗生素治療 ? 一旦診斷為念珠菌性導管相關感染，應立即拔除導管，而且均應進行抗真菌治療。有研究顯示，與療程大于 14 d比較，療程小于14 d患者病死率明顯增高。但如臨床病癥惡化或停用抗生素后感染復發(fā)，那么應拔除導管。 抗生素治療 ? 由于凝固酶陰性葡萄球菌 (如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌 )致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗生素治療 5～ 7 d。植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發(fā)導管相關感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，并且進行 7～ 10 d的抗生素治療。 抗生素治療 ? 假設抗生素治療反響性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進行短療程治療 (2周以內(nèi) )。一般情況下，抗生素應用的療程取決于感染的嚴重程度、是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥及病原菌的種類。導管相關感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委煛? 第四十六頁，共五十一頁。 抗生素治療 ? 對于危重患者或者免疫功能低下的患者，應注意覆蓋革蘭陰性桿菌 ,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。導管相關感染的初始抗生素應用通常起始于經(jīng)驗性治療，而初始抗生素藥物的選擇那么需要參照患者疾病的嚴重程度、可能的病原菌、以及當時當?shù)夭≡餍胁W特征。 第四十四頁，共五十一頁。 抗生素治療 一旦疑心血管內(nèi)導管相關感染，無論是否拔除導管，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并立即進行抗生素治療。多項研究顯示，念珠菌血癥時保存感染的導管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。 第四十二頁，共五十一頁。 拔除導管的時機 ? 雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦Ч茉葱愿腥?，因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風險性，如無禁忌，有條件時，應進行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實際情況制定個體化治療方案，防止因診斷不明導致治療延誤或者療程不當。盡管有 46％的病例在保存導管的條件下也能成功控制感染，但局部病例出現(xiàn)了菌血癥的反復。 拔除導管的時機 ? 凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導致導管相關感染常見的致病菌，對其相應的臨床特點和預后尚有一定爭議，有待進一步的研究。 拔除導管的時機 ? 僅有發(fā)熱的患者〔如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時〕可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。當保存導管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或疑心導管相關感染，即使血培養(yǎng)陰性也應該拔除導管。 拔除導管的時機 ? 研究顯示，僅根據(jù)臨床病癥判斷導管相關感染時，拔除的導管約四分之三被證實是無菌的；因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保存導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規(guī)拔除導管。如果患者合并嚴重疾病狀態(tài)〔如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等〕，或者在導管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。在臨床出現(xiàn)導管相關感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時的病原學證據(jù)。 拔除導管的時機 ? 推薦意見：當疑心導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管 ,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng) 第三十七頁，共五十一頁。 拔除導管的時機 ? 導管的處理：臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：感染的程度和性質(zhì)、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。 九、治療 ? 導管相關感染的處理 ? 當臨床出現(xiàn)可能的導管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可
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