【正文】 。檢查呼吸機(jī)窒息時(shí)間設(shè)定檢查病人自主呼吸情況。 分為定容型 IPPV及定壓型 IPPV。２、屏氣時(shí)間〔 pause 〕或平臺(tái)時(shí)間，無流速相。 PaO2小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 第一百一十九頁，共一百二十頁。 第一百一十七頁，共一百二十頁。 1將呼吸機(jī)與病人連接 。 確定 PEEP水平 。 設(shè)置吸入氧濃度。 設(shè)定潮氣量 /通氣壓力。 測(cè)試呼吸機(jī)，以確保呼吸機(jī)無故障 。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 呼吸功能不全 有機(jī)械通氣指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但 MV不足 機(jī)械輔助呼吸 控制呼吸 RR30bpm TV100ml RR20~30bpm TV200ml RR10~20bpm TV300ml RR10bpm TV300ml 鎮(zhèn)靜劑 呼吸抑制劑 SIMV+PSV SIMV PSV CPAP VCV MMV SIPPV SIMV MMV SIMV+PSV IPPV HFJV PRVC 肌松劑 第一百一十六頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU PCV 第一百一十四頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 分次或間斷撤離 ? 準(zhǔn)備工作： 尤其是對(duì) COPD病人 ? 改變通氣模式 – SIMV：逐步減少呼吸頻率 – PVS：逐步降低壓力支持水平 – SIMV＋ PVS：先 PSV再 SIMV ? 間斷脫機(jī)： 有利于解決脫機(jī)困難問題 第一百一十二頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 撤離方法 ? 決定因素 – 病人原有的肺功能狀態(tài) – 原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響 第一百一十頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 呼吸機(jī)的撤離指征 ? 導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除 ? 通氣和氧合能力 ? 咳嗽和主動(dòng)排痰能力 第一百零八頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 106 后備通氣為壓控模式 吸氣中止：設(shè)置 30%表示當(dāng)吸氣流速下降到峰流速的 30%時(shí)，停止吸氣，由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，也稱為 呼氣觸發(fā)靈敏度 吸氣觸發(fā)靈敏度，分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā) PEEP以上的壓力支持水平 無需設(shè)置呼吸頻率 壓力 支持 PSV 第一百零六頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 可能原因 在支持或自主呼吸模式下患者的呼吸暫停時(shí)間超過窒息時(shí)間，呼吸機(jī)切換到后備通氣 處理方法 檢查呼吸機(jī)窒息時(shí)間設(shè)定檢查病人自主呼吸情況 必要時(shí)改用控制模式 后備通氣報(bào)警 第一百零四頁，共一百二十頁。 第一百零二頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 窒息 報(bào)警 〔 1〕原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。處理，檢查或更換呼氣閥。④機(jī)械因素。呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過低；呼吸機(jī)方式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低。處理，及時(shí)去除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物，防止破壞檢測(cè)傳感器。②呼吸機(jī)回路因素。存在換氣功能障礙的病人；嚴(yán)重的代謝性酸中毒；發(fā)熱、煩躁、人機(jī)對(duì)抗等。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 高呼吸頻率報(bào)警 呼吸頻率高于設(shè)定的呼吸頻率報(bào)警限，即觸發(fā)報(bào)警。 ? 〔 2〕處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用 PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。 ? 〔 2〕處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用 MMV模式并設(shè)置適宜的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。 第九十九頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU ? 氣道高壓 high airway pressure： ? 〔 1〕原因：病人氣道不通暢〔有痰〕、呼吸機(jī)管道打折、積水、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低〔 ARDS、肺水腫、肺纖維化〕、限制性通氣障礙〔腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液〕，潮氣量過大，吸氣時(shí)間過短等 ? 〔 2〕處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；調(diào)整好氣管插管的位置；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。 (3)呼吸頻率上下限報(bào)警 (4)呼氣末壓力報(bào)警。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU (1)氣道壓力上下限報(bào)警。 第九十六頁，共一百二十頁。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 最佳答案 PEEP的選擇常用的方法 〔 1〕先給 3~5cmH2O的 PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤ PaO2≥60mmHg時(shí)的最低 PEEP 。 ? 功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致， QS/QT降低， V/Q改善。 ? 生理學(xué)效應(yīng) ? 氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。 缺點(diǎn)： 分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過度通氣或缺乏； 第九十四頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣 缺乏的情況，常用于脫機(jī)前過渡。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU SIMV(VC)+PS Flow Pressure Volume (L/min) (cm H2O) (ml) Set PS level PS Breath Flowcycled Time (sec) 第九十二頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU OH 5:030 觸發(fā)窗：呼吸周期的前 90%時(shí)間 這個(gè) 90%為機(jī)器默認(rèn)值，不需要設(shè)置 第 1個(gè) SIMV周期 第 2個(gè) SIMV周期 第九十頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU OH 5:025 SIMV +PS參數(shù)設(shè)置 第八十八頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 混合模式 SIMV 保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸 合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī) 自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要 適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者 第八十六頁，共一百二十頁。 第八十二頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU ? 舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子說明 下： VSIMV+PSV模式，潮氣量設(shè)為 450ml，吸氣時(shí)間 1s，吸呼比 1:2，呼吸頻率〔此處即指 SIMV頻率〕 10次 /分， PS設(shè)為 12cm H2O。但凡事總有兩面性，有強(qiáng)制通氣作為平安保障固然有好處， 但由此帶來的問題，特別是人機(jī)協(xié)調(diào)方面的問題，在自主呼吸能力比較強(qiáng)的病人身上屢見不鮮，總體而言 SIMV的人機(jī)協(xié)調(diào)性是遜于 PSV的。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU ? Mandatory， 強(qiáng)制：很多人特別喜歡用 SIMV模式，一個(gè)重要的原因是平安。而現(xiàn)在，幾乎所有的 SIMV都可以和 PSV合用，在間歇期患者可以自主觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行 PSV通氣，所以目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)上都會(huì)由 SIMV+PSV這樣的組合。而Maquet的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期時(shí)間的前 90%，假設(shè)設(shè)定的強(qiáng)制通氣的呼吸周期 時(shí)間是 4秒，那么觸發(fā)窗就是這個(gè)強(qiáng)制通氣周期的前 第七十九頁，共一百二十頁。由于這個(gè)觸發(fā)窗的存在，一定程度上減少了兩種不同呼吸形態(tài)〔強(qiáng)制通氣和支持通氣〕并存時(shí)給病人帶來的 困擾，改善了人機(jī)關(guān)系。 第七十八頁，共一百二十頁。但是“耐心〞 也是有限度的，患者如果沒有自主吸氣努力，呼吸機(jī)不可能永遠(yuǎn)等待下去，這種等待是有一定時(shí)間的，這個(gè)時(shí)間就是觸發(fā)窗。 第七十七頁，共一百二十頁。因此就出現(xiàn)了“同步〞的概念。強(qiáng)制通氣完全有呼吸機(jī)控制，非常容易造成人機(jī)不協(xié)調(diào)。 第七十六頁，共一百二十頁。當(dāng)時(shí) IMV的工作方式很簡(jiǎn)單，醫(yī)生預(yù)先設(shè)定一個(gè)強(qiáng)制通氣的頻率，假定是 12次 /分，那么呼吸機(jī)就以每 5秒鐘一次的頻率給患者進(jìn)行強(qiáng)制通氣，在兩次強(qiáng)制通氣之間患者可以自由呼吸。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU SIMV，全稱是 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，中文譯名是同步間歇指令通氣，這個(gè)名字很好，很強(qiáng)大，根本涵蓋了 SIMV模式的工作原理。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU SIMV ?[=simultaneous intermittent mandatory ventilation] ?同步間歇指令通氣 ?[=synchronizcd intermittent mandatory ventilation] ?同步間歇性強(qiáng)制換氣 第七十四頁，共一百二十頁。 PEEP/CPAP臨床應(yīng)用禁忌癥： ●嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭； ●