【正文】 歡送討論 第九十六頁，共九十六頁。 PEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣〔 DPH〕。 ——以壓力、容積和流速的相互關(guān)系解釋呼吸運(yùn)動現(xiàn)象。阻力來源于氣體之間以及氣體與氣道壁之間的相互摩擦。靜態(tài)順應(yīng)性：氣流阻斷后所測得的順應(yīng)性。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置。 ? 內(nèi)源性 PEEP過高是 COPD機(jī)械通氣的主要原因 ? 降低內(nèi)源性 PEEP的方法 ? 外源性 PEEP效果不肯定 ? 通過提高吸氣流速延長呼氣時間效果甚微 ? 盡量縮短吸氣末暫停 ? 降低呼吸頻率效果明確 第九十四頁，共九十六頁。 第九十二頁，共九十六頁。 ARDS通氣目標(biāo) ? 改善通氣和氧合，防治氣壓傷并盡量防止對循環(huán)的不良影響 第九十一頁，共九十六頁。 ARDS的病例生理改變 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷， 通透性增加 Ⅱ 型肺泡上皮細(xì)胞損傷， 外表活性物質(zhì)缺失 肺泡水腫 肺泡萎縮 透明膜的形成，氧彌散障礙 通氣血流比例失調(diào) 微肺不張 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性 功能殘氣量 呼吸窘迫 難治性低氧血癥 廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙 第八十九頁，共九十六頁。 呼吸功能不全 有機(jī)械通氣指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但 MV不足 機(jī)械輔助呼吸 控制呼吸 RR30bpm TV100ml RR20~30bpm TV200ml RR10~20bpm TV300ml RR10bpm TV300ml 鎮(zhèn)靜劑 呼吸抑制劑 SIMV+PSV SIMV PSV CPAP VCV MMV SIPPV SIMV MMV SIMV+PSV IPPV HFJV PRVC 呼吸完全停止 呼吸功能不全 有機(jī)械通氣指征 第八十七頁，共九十六頁。 A/C PCV PCSIMV VCSIMV Bilevel/BiPap CPAP PSV 人機(jī)協(xié)調(diào)性 一般 一般 較好 較好 很好 最好 好 優(yōu)勢 保證通氣量，緩解呼吸疲勞 保證通氣量，緩解呼吸疲勞 保證一定通氣量的同時允許自主呼吸，防止廢用 保證一定通氣量的同時允許自主呼吸，防止廢用 允許自主呼吸隨時存在，人機(jī)協(xié)調(diào)好，在較低氣道峰壓下獲得較高的平均氣道壓，有利于氧合，萬能模式 充分保留自主呼吸情況下改善氧合及順應(yīng)性 人機(jī)同步性好，保證一定水平的通氣支持有能鍛煉自主呼吸，有利于脫機(jī) 缺陷 可能過度通氣，對血流動力學(xué)影響大 可能過度通氣，對血流動力學(xué)影響相對小 仍然存在人機(jī)對抗，設(shè)置不當(dāng)同樣可導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞或過度通氣 仍然存在人機(jī)對抗，設(shè)置不當(dāng)同樣可導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞或過度通氣 高壓時間過長病人舒適度差，低壓時間過短則可導(dǎo)致內(nèi)源性 PEEP 可能導(dǎo)致呼吸疲勞 設(shè)置不當(dāng)可能導(dǎo)致通氣不足呼吸機(jī)疲勞 適用的情況 無自主呼吸或呼吸微弱需要較大呼吸支持者 同 PCV 需要一定的呼吸支持單又得適當(dāng)鍛煉自主呼吸能力，如脫機(jī)過程 同 PCSIMV 需要增加平均氣道壓以改善氧合但又需要保持最好的人機(jī)協(xié)調(diào)和降低氣道峰壓 同 PEEP的作用，需要增加氧合和增加功能殘氣量者 自主呼吸力量尚不足以滿足通氣需求的恢復(fù)期病人 第八十五頁，共九十六頁。 病人自主觸發(fā)呼吸后機(jī)器以預(yù)設(shè)的壓力輔助通氣，當(dāng)氣流達(dá)高峰后下降至最大流速的一定水平時轉(zhuǎn)為呼氣，通氣量取決于壓力支持水平及病人自主呼吸的努力。 預(yù)設(shè)頻率下的通氣由機(jī)器或病人觸發(fā)并按定壓方式及其他預(yù)設(shè)參數(shù)完成，預(yù)設(shè)通氣之間可允許自主呼吸，其通氣量由病人決定 預(yù)設(shè)頻率下以定容的方式完成預(yù)設(shè)頻率的通氣，其余同PCSIMV 病人可以在交替出現(xiàn)的兩個預(yù)設(shè)的壓力水平上自主呼吸，當(dāng)由低壓轉(zhuǎn)入高壓時相當(dāng)于完成一次強(qiáng)制吸氣，高壓轉(zhuǎn)入低壓時完成一次呼氣，但在全程患者均可自由呼吸。 A/C PCV PCSIMV VCSIMV Bilevel/BiPap CPAP PSV 通氣特點(diǎn) 機(jī)器指令或病人觸發(fā)后即按設(shè)置的參數(shù)完成通氣，病人僅負(fù)責(zé)觸發(fā)，呼吸頻率 ≥設(shè)置的頻率，通氣量取決于呼吸頻率，默認(rèn)為定容模式，通氣完全由機(jī)器完成。 PSV疊加到 BIPAP上： ? PSV可設(shè)置壓力水平和壓力上升時間； ? 總頻率和分鐘通氣量可能增加； ? 實(shí)現(xiàn)機(jī)控到自主呼吸的過渡 第八十二頁，共九十六頁。 窒息通氣 平安保障 ? 設(shè)置 VT， f ? 到達(dá)窒息時間報(bào)警限制 Tapnea后啟動 ? 所有有自主呼吸的模式均應(yīng)設(shè)置 P a wF l o wa p n e a a l a r m t i m eT a p n e as t a r t o fa p n e a v e n t i l a t i o nttP E E PAlarm Reset MMV IPPV LVT A p n o e 1 . 2 0b p mf A p n o e 10M e n u M o d e1 3 : 5 6 A S BB e a tm u n g A p n o e V e n t il a t i onE in s t e llu n gB e a t m u n gA u t o F l o wI : ETiT A p n o ess1 . 51 : 215020406080P aw 1 0 P L V P m a x m it P a r a m e t e r P in s p . e in s t e lle nS IM V E ** * * *!!! Apnea 第八十頁，共九十六頁。 第七十八頁，共九十