【正文】 。阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制 Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng) Na功能。大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類(lèi)白細(xì)胞抗原 (HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關(guān)系密切。 內(nèi)容總結(jié) 中國(guó)發(fā)作性睡病診斷與治療指南。 ? 表 1 治療發(fā)作性睡病的藥物推薦級(jí)別匯總 ? 藥物 推薦等級(jí) 藥物 推薦等級(jí) ? 莫達(dá)非尼 I 文拉法辛／去甲文拉法辛 Ⅱ ? 哌甲酯緩釋劑 Ⅱ 瑞波西汀 Ⅱ ? 馬吲哚 I 度洛西汀 Ⅱ ? 安非他明 Ⅲ 阿托莫西汀 Ⅱ ? 司來(lái)吉蘭 Ⅲ 局部 SSRIs Ⅱ ? 氯米帕明 Ⅱ γ羥丁酸鈉 I ? 注： SSRIs：選擇性 5一羥色胺再攝取抑制劑類(lèi) 第八十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (7)在國(guó)外多項(xiàng)發(fā)作性睡病治療指南中，無(wú)論是治療日問(wèn)嗜睡還是治療猝倒發(fā)作以及針對(duì)改善夜間睡眠不安的狀況，叫一羥丁酸鈉均可作為一線首選推薦藥物 (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )，只是中國(guó)目前尚無(wú)此藥上市。 ? (5)推薦抗抑郁劑類(lèi)和鎮(zhèn)靜催眠劑作為治療睡眠幻覺(jué)和睡眠癱瘓的藥物 (Ⅲ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù) )； 第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (3)推薦控制猝倒發(fā)作的藥物選擇包括：瑞波西汀 (Ⅱ 級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) )、文拉法辛 (Ⅱ級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) )、去甲文拉法辛 (Ⅱ 級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) )、氯丙咪嗪 (1I級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) )、度洛西汀 (Ⅱ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) )、阿托莫西汀 (1I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) )以及局部SSRIs(II級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) )等； 第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。而單胺氧化酶抑制劑類(lèi)藥物，包括司來(lái)吉蘭、呋喃唑酮 (痢特靈 )、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些 第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? (八 )發(fā)作性睡病治療藥物間的相互作用及配伍禁忌 發(fā)作性睡病治療過(guò)程中常遇到多種藥物聯(lián)用的情況。對(duì)于必須服用藥物控制病癥的哺乳期患者，建議停止母乳喂養(yǎng)。 第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。應(yīng)特別注意孕期使用精神振奮劑或 SNRIs所引起的血壓變化。假設(shè)發(fā)作性睡病病癥所引起的風(fēng)險(xiǎn)高于致 第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? (七 )懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病的治療 ? 由美國(guó) FDA最新公布的妊娠藥物分級(jí)中， GHB屬于 B級(jí)藥物，對(duì)胎兒未見(jiàn)明顯危害或不良反響，孕期可使用；哌甲酯、莫達(dá)非尼、氯米帕明、 SSRIs、文拉法辛屬于 c級(jí)致畸性藥物，對(duì)胎兒可能存在危害 (致畸或流產(chǎn) )，需權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用；瑞波西汀禁用于孕婦和哺乳期婦女。 ? (六 )合并 REM睡眠期行為障礙的治療 氯硝西泮是治療 REM睡眠期行為障礙的首選藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。鎮(zhèn)靜催眠藥物 (唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆 )以及褪黑素也可用來(lái)治療夜間睡眠不安。 第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? (四 )合并睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)的治療 考慮睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)是與 REM睡眠期相關(guān)的異常表現(xiàn)，推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛這類(lèi)抗抑郁劑。必要時(shí)可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予 GHB治療。通過(guò)降低藥物劑量、減緩增量速度，可以減輕或防止這些不良反響。 第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。由于其生物半衰期為 30min，藥效可持續(xù) 2～ 4 h，通常需要夜間屢次服藥。 GHB對(duì)發(fā)作性睡病其他病癥如睡眠癱瘓、入睡幻覺(jué)等也有 第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? (三 )1羥丁酸鈉 (gamma— hydroxybutyrate，GHB) ? 大量隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí) GHB能治療發(fā)作性睡病的所有病癥，對(duì)于猝倒、日間嗜睡、夜間睡眠障礙等均有確切療效。 ? 5．抗抑郁劑的停藥反響：抗抑郁劑治療猝倒發(fā)作的過(guò)程中，突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致猝倒發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)、頻率增加、嚴(yán)重程度增高，甚至出現(xiàn)猝倒持續(xù)狀態(tài)。在司來(lái)吉蘭與擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物或酪胺類(lèi)物質(zhì) (如發(fā)酵食品及飲料、香腸、腌肉類(lèi)、肝臟、牛肉湯、咸魚(yú)、豆類(lèi)及酵母制品 )聯(lián)合使用時(shí)，可能引起嚴(yán)重的高血壓危象，因此需要提高警惕。假設(shè)以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作， 第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。有效治療劑量為 10～ 60 mg/d，最大劑量為 80 mg／ d。半衰期較短(4— 5 h)。 第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? 4． NaRis：瑞波西汀 (reboxetine)為選擇性去甲腎上腺素 (noradrenaline， Na)再攝取抑制劑，具有很弱的 5羥色胺再攝取抑制作用，主要提高中樞神經(jīng)系統(tǒng) Na活性，可減少猝倒發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度。度洛西汀的有效治療劑量為 20～ 40 mg／ d，最大劑量為 60 mg／ d。 度洛西汀的藥理機(jī)制與文拉法辛類(lèi)似，但作用效果比文拉法辛更強(qiáng)、半衰期更長(zhǎng)(其半衰期約為 12 h)，對(duì)肝臟損害小。去甲基文拉法辛是文拉法辛經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物，其抗猝倒效果可能優(yōu)于文拉法辛及其他抗抑郁劑，不良反響較少。 ? 緩慢增加至有效劑量 (75～ 225 mg／ d)。文拉法辛緩釋片更適用于治療白天猝倒發(fā)作。文拉法辛目前是臨床上治療猝倒、入睡幻覺(jué)和睡眠麻痹的有效藥物之一。 ? 3． SNRIs： SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafaxine)、去甲基文拉法辛(desvenlafaxine)和度洛西汀 (duloxetine)。 SSRIs也可用于治療睡眠癱瘓和入睡幻覺(jué)。 ? 2． SSR