【正文】 謝謝 第一百零四頁，共一百零四頁。 ARDS病人的吸氣時間甚至可 2RCinsp，視需要決定。（平臺壓－早期呼氣壓） /早期呼氣流量。假設(shè)胸腹運(yùn)動不同步〔矛盾運(yùn)動〕，應(yīng)考慮膈肌疲勞或根底病理改變。 第一百零三頁，共一百零四頁。 第一百零一頁，共一百零四頁。 利用計算機(jī)自動分析各段曲線的斜率 ， 鑒定 LIP和 UIP， 計算最佳答案順應(yīng)性 。 PV曲線的今后研究方向 首先是描記方法需要標(biāo)準(zhǔn)化 。 1998年 ， Amato等報道一組根據(jù) PV曲線的測定來設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)救治 ARDS患者的結(jié)果 ， 加用等于或略高于低拐點(diǎn)的 PEEP以保持呼氣時肺泡的開放 ，保持潮氣量或吸氣壓于低 高拐點(diǎn)之間 ， 結(jié)果該組患者的死亡率為 38%， 而應(yīng)用常規(guī)方法機(jī)械通氣的對照組的死亡率為 71%。 事實(shí)上 ， 在他們用其他診斷方法發(fā)現(xiàn)異常之前 ， PV曲線那么已檢出異常 。 自主呼吸患者并不常規(guī)測定順應(yīng)性或描記 PV曲線 ， 但在因急性呼吸衰竭而機(jī)械通氣的患者那么是經(jīng)常監(jiān)測和十分有用的 。 為了到達(dá)測定時的靜態(tài) ， 容量法和壓力法測出的都是一些 “ 點(diǎn) 〞 ， 將這些 “ 點(diǎn) 〞 連成曲線時難免會有誤差 ， 而低恒定流量法可直接描出 PV曲線 ， 誤差較小 。 為了準(zhǔn)確測定 ， 不管哪種方法 ， 測定 PV曲線時均需防止患者的主動呼吸而用肌松劑 。 通氣機(jī)記錄的 PV環(huán) (恒定流量 10 L/min) 第九十四頁，共一百零四頁。 V P delta P VT 0 P1 P2 P3 P F Ppl PEEPi VT = 驅(qū)動壓力 (delta P) t 第九十二頁，共一百零四頁。 P cmH2O V V P 第九十頁，共一百零四頁。 一般認(rèn)為：恒定低流量 (50ml/秒 ， 即 3L/分 )法測定PV曲線過程常約為 35秒 ， 較為理想 。 吸氣 PV曲線與呼氣 PV曲線比較有明顯差異 ，吸氣相時輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒有恢復(fù) 。 曲線的高段 ， 順應(yīng)性又趨下降 ， 系呼吸系統(tǒng)過度擴(kuò)張所致 ， 初始段與中間段 ， 中間段與高段的交點(diǎn)分別稱為低拐點(diǎn) 〔 LIP〕 和高拐點(diǎn) 〔 UIP〕 。 PV曲線的生理學(xué)意義 PV曲線的初始段順應(yīng)性較低 ， 是因?yàn)橛幸欢〝?shù)量的肺泡處于萎陷狀態(tài) ， 隨著跨肺壓的增加 ， 肺容量逐漸增加 ， 萎陷肺泡逐漸復(fù)張以供通氣 。 較常采用的簡單方法 ， 是從低水平 P E E P （ 如2~3cmH2O） 開始 ， 逐步增加PEEP水平 如峰壓或平臺壓 （ 或 PEEPi） 的增加幅度 所加 PEEP數(shù) ,那么可認(rèn)為所加 PEEP已超過臨界壓 (Pcrit),勢必加重肺動態(tài)過度充氣 若氣道峰壓或平臺壓 （ 或 PEEPi）沒有增加或增加幅度低于所加PEEP數(shù) ， 那么可以認(rèn)為 ， 所加PEEP水平是安全的 ， 不會增加呼氣末肺容量 第八十六頁，共一百零四頁。 對 PEEPi的處理 低水平的 PEEPi(1～ 3cmH2O) 必須給予及時治療 在 COPD急性加重或哮喘患者 ，可以發(fā)生嚴(yán)重 D P H和高水平PEEPi， 因而損害心功能 ， 增加氣壓傷危險 ， 降低吸氣肌收縮效率和異常增加無效呼吸功耗 第八十四頁，共一百零四頁。 通氣孔開放到大氣 正常 通氣機(jī)壓力計 無氣流 嚴(yán)重阻塞，呼氣孔閉合 嚴(yán)重阻塞，呼氣孔開放 無氣流 15 15 15 15 第八十二頁，共一百零四頁。 有些通氣機(jī)不僅能直接從屏幕上顯示肺泡壓讀數(shù) 〔 PEEPi值 〕 ， 還可以描繪壓力曲線并自動記錄 ， 氣道壓力曲線記錄于紙或顯示在屏幕上 ， 所測出的 PEEPi那么為呼氣末氣道閉合時的平臺壓和大氣壓力之差 。 (EEO) 在呼氣相最后 ，也可在氣道口迅速關(guān)閉呼氣閥來代替 。 臨床上測定 PEEPi的方法： ?呼氣末氣道閉合 (EEO) ?阻斷器技術(shù) ?描記靜態(tài)壓力 容量曲線法 ?連續(xù)描記氣道開口處壓力和流量曲線法 (即吸氣初壓力抵消法或稱零流量技術(shù) ) 第七十九頁，共一百零四頁。 控制通氣時 PEEPi的影響 輔助通氣和撤機(jī)時 PEEPi的影響 影響回心血量和心臟的充盈，心輸出量減少 呼吸功消耗增加 肺泡壓增高，氣壓傷的危險性增加 容量預(yù)置型通氣時 ,PEEPi的存在使氣道峰壓和平臺壓增高 ,但潮氣量不變 導(dǎo)致肺順應(yīng)性計算的錯誤 壓力預(yù)置型通氣時維持峰壓不變，但減少潮氣量 第七十七頁，共一百零四頁。 PEEPi發(fā)生的機(jī)制不同，外加低水平 PEEP引起不同后果 PEEPi和 DPH由呼氣流量限制引起 PEEPi和 DPH由絕對的 (即狹窄的氣管插管 )或相對的(即高每分通氣量 )呼氣時間不足引起 ,增加呼氣阻抗 PEEPi不伴有 DPH,由腹肌的呼氣時收縮引起 外加 PEEPPEEPi， 可減輕呼吸肌負(fù)荷而不會加重 DPH 外加 PEEPPEEPi,可減輕呼吸肌負(fù)荷但會加重 DPH 外加 PEEPPEEPi,可減輕呼吸肌負(fù)荷但會加重 DPH 第七十五頁，共一百零四頁。 臨床上產(chǎn)生 DPH的原因 ?氣流阻力增加 〔 和呼氣流速受限 〕 ?呼氣時間縮短 ?吸氣后吸氣肌的興奮性增高 第七十三頁，共一百零四頁。 PEEPi的存在并不必然意味著 DPH或氣體陷閉 。 動態(tài)肺過度充氣 〔 dynamic pulmonary hyperinflation， DPH〕 是指呼氣末時尚存在動態(tài)彈性回縮力 ， 使增加的 FRC高于整個呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容量 ，那么 EELVVr。 無論什么時候 ， 只要呼氣時間短于肺內(nèi)氣體排空〔 那么恢復(fù)到正常的功能殘氣位 〕 實(shí)際所需時間時就會產(chǎn)生 PEEPi。 第七十頁，共一百零四頁。 第六十九頁，共一百零四頁。 RSB〔淺快呼吸指數(shù) Rapid Shallow Brathing〕 RSB=f/VT (1/ml)為頻率與潮氣量之間的關(guān)系： 假設(shè) 100， 說明病人的 f↓ ， 及每次呼吸所得到的VT↑ ， 預(yù)示可成功撤機(jī)； 假設(shè) 105， 說明病人為淺快 、 死腔通氣 ， 指示撤機(jī)可能失敗 ！ 注：嬰幼兒病人不按此規(guī)那么 第六十八頁，共一百零四頁。 ? 呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測指標(biāo) 第六十四頁，共一百零四頁。