7醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度(參考版)
2024-09-26 01:19本頁(yè)面
【正文】 （二）住院 病人持有效證件（醫(yī)保卡、身份證）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）查驗(yàn)證件后掛號(hào)； 醫(yī)生診療，符合入院條件開(kāi)具入院證； 醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）審核醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)證件及入院證，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，辦理入院手續(xù)； 患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督； 急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)； 患者出院，攜相關(guān)材料前往收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。 （二）住院 病人持有效證件（醫(yī)?？?、身份證）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）查驗(yàn)證件后掛號(hào)； 醫(yī)生診療，符合入院條件開(kāi)具入院證； 醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）審核醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)證件及入院證，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，辦理入院手續(xù)； 患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督； 急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)； 患者出院，攜相關(guān)材料前往收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。 參加上級(jí)醫(yī)保部門(mén)組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。 （二）醫(yī)保政策培訓(xùn)制度 對(duì)政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，應(yīng)及時(shí)組織醫(yī)院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 （一）醫(yī)保政策宣傳制度 宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。 醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問(wèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。 —18— 附件11 醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度 醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。 五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、參保者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。 三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。 、溝通。 一、反饋信息包括以下幾方面： ，如會(huì)議、文件等； ，如要求、意見(jiàn)、投訴等； 、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等； 。 醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。 分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對(duì)醫(yī)保工作存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn)。 醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。本機(jī)構(gòu)的所有工作人員有下列行為的，追究具體經(jīng)辦人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任： 醫(yī)療掛號(hào)、診治、記帳不核驗(yàn)患者醫(yī)療保險(xiǎn)卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，通過(guò)非法手段列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的； 違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當(dāng)由個(gè)人自理、自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的； 不因病施治，開(kāi)假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的； 將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的； 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國(guó)家價(jià)格規(guī)定的； 病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費(fèi)用不相符的； 其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為； 任何個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；沒(méi)收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥不合理用藥，有無(wú)濫檢查重復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等； 審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。 病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷； 審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。 —14— 附件7 處方、病歷審核制度 醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。 住院期間提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參?；颊吣芗皶r(shí)了解疾病治療費(fèi)用支出情況，保證參保病人的消費(fèi)知情權(quán)。因急癥搶救無(wú)法事先確定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)。 在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中
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