【正文】 理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比， —5— 確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。 做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。 及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。 1定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。 1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。 —6— 附件4 醫(yī)保管理細(xì)則 為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)市縣人社局的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)相關(guān)事宜作如下規(guī)定： （一）門診接診醫(yī)保病人規(guī)定 醫(yī)生接診醫(yī)保病人時(shí)，必須先檢查“三證”，對(duì)人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時(shí)應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證并及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。 在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。 與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。 斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。 各輔助檢查科室和各門診治療科室，對(duì)醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費(fèi)用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%。 （二）住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定 —7— 嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險(xiǎn)者的收治病人，望大家慎重對(duì)待各個(gè)參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請(qǐng)病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。 收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢查病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費(fèi)用全部由收費(fèi)室及主管護(hù)士承擔(dān)。 經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報(bào)告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費(fèi)用，部分支付的診療項(xiàng)目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失，經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。 醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費(fèi)，并請(qǐng)病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時(shí)，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)保患者書面簽字同意且目錄外藥品超過總藥品費(fèi)用的7%，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng) —8— 治醫(yī)生承擔(dān)一半。 部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴(yán)禁使用控制性藥品）。 醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量（結(jié)核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額承擔(dān)。 醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е?，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)；因病人原因所致，出院結(jié)算時(shí)核減相應(yīng)費(fèi)用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費(fèi)用收診醫(yī)生和收費(fèi)室各承擔(dān)一半。 各科室要堅(jiān)持醫(yī)保病人住院外出請(qǐng)假制度，每天不能在早8點(diǎn)到11點(diǎn)半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī)保辦請(qǐng)假并記載，如外出超過3天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費(fèi)，否則，所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各承擔(dān)一半。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時(shí)間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的