【正文】 合理使用激素的基本原則 激素在臨床疾病治療中的合理應(yīng)用 ?在嚴(yán)重感染疾病中的合理使用 ?在風(fēng)濕性疾病中的合理使用 ?在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理使用 ?在兒科疾病中的合理使用 在嚴(yán)重感染疾病中的合理使用 ① 感染性休克患者不推薦使用大劑量激素，氫化考的松每日用量不高于 300mg ② 對于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的。 合理使用激素的基本原則 采取措施減少不良反應(yīng) ?盡可能小劑量，短療程使用激素，這是預(yù)防不良反應(yīng)的最佳方式。 ?激素用量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則。 ?中、大劑量的療程一般不超過 4～ 6周，超大劑最的療程多在 1周左右，沖擊治療為 3～ 5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。 合理使用激素的基本原則 用藥劑量適宜 療程安排妥當(dāng) ?治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍 lg/日，連用 3～ 5天后減量至 lmg/(kg對血糖、血壓等生理指標(biāo)影響較大，只能短期應(yīng)用。 ? 用于重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)起始劑量 。 ? ⑶ 大劑量 ? 相當(dāng)于潑尼松 30mg~l00mg/日。 ADR也隨劑量與時間的增長而加大。 ? 多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。 合理使用激素的基本原則 ⑴ 小劑量 ? 相當(dāng)于潑尼松每日 。 ? 計劃較長時間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午 8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。 合理使用激素的基本原則 用藥劑量適宜 ? 在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度。 合理使用激素的基本原則 用藥指征明確 ?嚴(yán)禁無指征用藥，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。 ?在 SARS,急性粟粒型肺結(jié)核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用。 ? （ 終身替代治療： 適用 于原發(fā)性 或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病 ,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。 生效后減至維持劑量 ， 停藥時需要逐漸遞減 。 中程治療： 療程 3個月以內(nèi) 。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病 ， 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎 、 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等 。 各種糖皮質(zhì)激素的特點 藥品名稱 特 點 氫化可的松 天然糖皮質(zhì)激素；有一定鹽皮質(zhì)激素活性，具水鈉潴留作用和排鉀作用；蛋白結(jié)合率高 潑尼松 中效；抗炎作用較強，對糖代謝影響較強，對水鹽代謝影響很小；需經(jīng)肝代謝后發(fā)揮作用，肝功能不全者不宜使用。對于肝功能正常者，可選用潑尼松 。如果外源性的激素破壞了機體本身的激素分泌周期，就不會產(chǎn)生次晨的峰值。做好和患者溝通解釋工作。 ?解決辦法： 需要了解激素的藥理、生理作用以及激素的使用原則，熟悉激素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素 ADR的預(yù)防與控制。 ，許多疾病診斷不明，而醫(yī)務(wù)人員追求短期療效、經(jīng)濟效益。 ? A. 經(jīng)驗性治療： ? 輕癥首選（門診治療）：氧氟沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑；莫西沙星，阿莫西林 /克拉維酸鉀（ +多西環(huán)素） ? 輕癥次選（門診治療）：頭孢曲松或頭孢噻肟（ +多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢西丁 ? 重癥首選（需住院治療）：頭孢西丁或頭孢替坦（ +多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢米諾，米諾環(huán)素，多西環(huán)素或米諾環(huán)素 +甲硝唑或克林霉素（ +阿奇霉素），喹諾酮類（ +甲硝唑），氨芐西林 /舒巴坦 +多西環(huán)素或米諾環(huán)素 ? 重癥次選藥物：克林霉素 +慶大霉素 ? B. 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染 ? 首選藥物： MSS：苯唑西林，氯唑西林； MRS：去甲萬古霉素 ? 次選藥物： MSS：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素； MRS：替考拉寧，利奈唑胺，利福霉素 ? C. 腸球菌屬感染： ? 首選藥物：氨芐西林，青霉素 +氨基糖苷類 ? 次選藥物：去甲萬古霉素，克林霉素 +多西環(huán)素 ? D. 溶血性鏈球菌： ? 首選藥物：青霉素，氨芐西林 ? 次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素 ? E. 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 ? 首選藥物：非產(chǎn) ESBLs菌：二三四代頭孢菌素；產(chǎn) ESBLs菌：哌拉西林 /他唑巴坦，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：氟喹諾酮類，氨基糖苷類 ? F. 腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬 ? 首選藥物：頭孢吡肟，喹諾酮類 ? 次選藥物：氨基糖苷類，頭孢他啶 ? G. 沙雷菌屬 ? 首選藥物：頭孢他啶，其它三代頭孢類 ? 次選藥物：頭孢吡肟，頭孢哌酮 /舒巴坦，氨基糖苷類 ? H. 不動桿菌屬： ? 首選藥物：氨芐西林 /舒巴坦，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：氨基糖苷類，頭孢吡肟，碳青霉烯類 ? I. 脆弱擬桿菌： ? 首選藥物：甲硝唑，替硝唑 ? 次選藥物：氯霉素，克林霉素 ? J. 淋病奈瑟菌 ? 首選藥物：頭孢曲松，大觀霉素 ? 次選藥物：多西環(huán)素 ? K. 沙眼衣原體： ? 首選藥物：多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類 ? 次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星 非手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物： ? 1) 新生兒鏈球菌病的預(yù)防： ? 可能病原菌： B族鏈球菌 ? 首選藥物：青霉素，氨芐西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者：克林霉素或紅霉素；非高危過敏反應(yīng)者：頭孢唑啉 ? 說明：以下情況需治療： 妊娠 35~37周陰道拭子培養(yǎng) B族鏈球菌（ GBS）陽性； 既往分娩嬰兒有侵入性 GBS感染； 羊膜早破 ≥18小時； 分娩時體溫 ≥38℃ ? 2) 脾切除后菌血癥的預(yù)防： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌（ 90%），腦膜炎球菌， B型流感桿菌 ? 首選藥物：青霉素 V鉀，阿莫西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者， CoSMZ 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防： ? 瓣膜病或先天性心臟病患者須行牙科有創(chuàng)操作或呼吸道有創(chuàng)操作或泌尿道有創(chuàng)操作時。 骨關(guān)節(jié)肌肉感染： ?主要病原菌：骨髓炎：金葡菌，鏈球菌；化膿性關(guān)節(jié)炎：金葡菌；肌間膿腫：金葡菌。 ? 次選藥物：疑似 MRS感染加萬古霉素或替考拉寧；疑似厭氧菌感染三四代頭孢 +甲硝唑。 ? 6） 持續(xù)性非臥床腹膜透析相關(guān)腹膜炎： ? 可能病原菌：金葡菌、表葡菌、銅綠假單胞菌、 G性桿菌 ? 首選藥物：去甲萬古霉素 ? 次選藥物：萬古霉素 +頭孢他啶或頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 7） 急性壞死性胰腺炎： ? 可能病原菌：腸桿菌科、腸球菌屬、厭氧菌、表葡菌、金葡菌、念珠菌 ? 首選藥物：哌拉西林 /他唑巴坦，替卡西林 /克拉維酸鉀，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：亞胺培南 /西司他汀，美羅培南，莫西沙星 4 心血管系統(tǒng)感染： ? 1) 初始經(jīng)驗治療： ? 常見病原菌：葡萄球菌屬、草綠色鏈球菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、念珠菌屬、需氧 G桿菌 ? 首選藥物：苯唑西林 +慶大霉素；青霉素或阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 +阿米卡星 ? 次選藥物：心臟修補術(shù)或青霉素過敏或疑似 MRSA：萬古霉素 +利福霉素 ? 2) 葡萄球菌屬感染： ? 首選藥物： MSS菌：苯唑西林（ +阿米卡星）； MRS菌：去甲萬古霉素 +磷霉素 ? 次選藥物： MSS菌：對青霉素過敏：萬古霉素； MRS菌：萬古霉素 +利福霉素，利奈唑胺（僅限 MRS） ? 3) 草綠色鏈球菌感染： ? 首選藥物：青霉素敏感菌：青霉素（ +慶大霉素）、頭孢曲松；青霉素相對耐藥或青霉素及頭孢過敏：萬古或去甲萬古霉素；青霉素高度耐藥：萬古霉素或替考拉寧 +慶大霉素 ? 次選藥物：青霉素敏感菌：青霉素 +阿米卡星；青霉素、萬古霉素、慶大均耐藥：亞胺培南 /西司他汀 +氨芐西林 ? 4) 腸球菌屬感染： ? 首選藥物：青霉素或氨芐西林 +慶大霉素 ? 次選藥物：青霉素耐藥：萬古霉素 +慶大霉素，利奈唑胺（僅限 VRA） ? 5) 需氧 G桿菌感染： ? 首選藥物：阿莫西林 /克拉維酸鉀或哌拉西林 +氨基糖苷類 ? 次選藥物：三代頭孢或 β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 +氨基糖苷類 ? 6) 念珠菌屬感染： ? 首選藥物：兩性霉素 B+氟胞嘧啶 ? 次選藥物 ： 5 血液系統(tǒng)感染： ? 1) 社區(qū)獲得性敗血癥： ? 可能病原菌：大腸埃希菌、葡萄球菌屬等 ? 首選藥物：哌拉西林 /他唑巴坦，替卡西林 /克拉維酸鉀，頭孢他啶，頭孢噻肟。 ?說明：如為腸桿菌科細(xì)菌，可加阿米卡星；如為 MRSA，可用萬古霉素 3. 消化系統(tǒng)感染： ? 1） 胃腸炎： ? 可能病原菌：志賀菌屬，沙門菌屬，空腸彎曲菌，大腸埃希菌，病毒，寄生蟲 ? 首選藥物：非感染性腹瀉：補液；感染性腹瀉：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星 ? 次選藥物： CoSMZ，小蘗堿，氨芐西林。 ? 3） 社區(qū)獲得性肺炎： ? A. 青壯年： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體： ? 首選藥物：青霉素，頭孢唑啉，頭孢呋辛（ +阿奇霉素或克拉霉素） ? 次選藥物：多西環(huán)素，左氧氟沙星，莫西沙星 ? B. 老年人或有基礎(chǔ)疾病者 ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌 ? 首選藥物：頭孢呋辛，阿莫西林 /克拉維酸鉀，氨芐西林 /舒巴坦（ +阿奇霉素或克拉霉素） ? 次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星 ? C. 需住院，但不需要住重癥監(jiān)護病房的患者： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、包括厭氧菌在內(nèi)的混合感染 ? 首選藥物：二代頭孢或阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 /舒巴坦 +大環(huán)內(nèi)酯類，莫西沙星 ? 次選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟 +大環(huán)內(nèi)酯類 ? D. 需要住重癥監(jiān)護病房的患者： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、軍團菌等 ? 首選藥物：無銅綠假單胞菌感染危險因素：頭孢曲松或頭孢噻肟 +大環(huán)內(nèi)酯類；莫西沙星 +阿米卡星；阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 /舒巴坦 +大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南 +大環(huán)內(nèi)酯類 ? 次選藥物：有銅綠假單胞菌感染危險因素：頭孢他啶或頭孢哌酮 /舒巴坦或哌拉西林 /他唑巴坦或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南 +大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類 +氨基糖苷類 ? 說明：銅綠假單胞菌感染危險因素有：患結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎，近期使用廣譜抗生素，近期普住院，長期住康復(fù)護理院等 ? 4） 醫(yī)院獲得性肺炎： ? A. 早發(fā)性無多重耐藥危險因素者： ? 可能病原菌：肺鏈， MSSA、流感桿菌、敏感腸桿菌科細(xì)菌 ? 首選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟或阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 /舒巴坦或厄他培南 ? 次選藥物：左氧氟沙星或莫西沙星 ? 說明：多重耐藥危險因素：近 3個月曾使用廣譜抗生素；近 3個月曾住院5天；所住社區(qū)或醫(yī)院有高發(fā)多重耐藥菌；常住康復(fù)護理院；門診慢性透析者；免疫抑制性疾病或服用免疫抑制藥治療。 ? 首選藥物：阿莫西林 /克拉維酸鉀，頭孢呋辛，加或不加阿奇霉素或克拉霉素。 ? 有細(xì)菌感染指征：可選阿奇霉素，羅紅霉素，克拉霉素 ? 說明：急性氣管支氣管炎咳嗽約持續(xù) 2周；如僅有膿性痰則不是抗菌藥物治療的指征；如有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需行胸片、血常規(guī)檢查。 ? 2. 呼吸系統(tǒng)感染： ? 1） 急性氣管、支氣管炎 ? 可能病原菌：通常為病毒，少部分為肺炎支原體或肺炎衣原體 ? 首選藥物：一般無抗生素應(yīng)用指征。相對耐藥菌：首選頭孢曲松、頭孢噻肟，次選喹諾酮類、氯霉素 ? 6) 金黃色葡萄球菌： MSSA：首選苯唑西林，次選去甲萬古霉素。產(chǎn)酶株：首選頭孢曲松、頭孢噻肟，次選氯霉素、頭孢吡肟、氟喹諾酮類 ? 4) 李斯特菌：首選阿莫西林、氨芐西林。 PISP：首選頭孢曲松，次選美羅培南、去甲萬古霉素，聯(lián)合方案： +頭孢曲松（ +利福霉素）。聯(lián)合用藥：阿米卡星 +氯霉素，阿米卡星 +多西環(huán)素 ? 1 淋?。? ? 病原菌：淋病奈瑟菌（合