xxxx新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療組(參考版)
2025-03-02 13:48本頁面
【正文】 有完整的授權(quán)檔案 ? 建立每兩年一次的能力再評(píng)價(jià)再授權(quán)制度 ? 醫(yī)務(wù)科要加大監(jiān)管力度，根據(jù)監(jiān)管情況定期總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)提出改進(jìn)措施 手術(shù)安全管理 ? 制定圍手術(shù)期管理制度 手術(shù)分級(jí)管理制度、分級(jí)目錄、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息 ? 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、流程 ? 術(shù)前討論制度 ? 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃 /方案 ? 手術(shù)知情同意告知制度與程序 重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度與流程，需報(bào)告審批的手術(shù)的目錄 急診手術(shù)管理制度與流程 ? 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度 ? 手術(shù)安全核查制度 ? 手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度、規(guī)范 ? 有手術(shù)離體組織必須做病理檢查的規(guī)定、保障措施與流程 ? 術(shù)后及時(shí)開具醫(yī)囑，制定術(shù)后治療計(jì)劃，及時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄 ? 有相關(guān)病發(fā)癥的預(yù)防措施，尤其是 “深靜脈栓塞、肺栓塞 ”等并發(fā)癥的預(yù)防措施 制定 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”管理制度與流程，科室與醫(yī)務(wù)科要對(duì) “非計(jì)劃再次手術(shù) ”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析 、反饋、整改 建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)，不斷提高手術(shù)能力與質(zhì)量水平 ? 手術(shù)質(zhì)量管理重要數(shù)據(jù)： ? 住院手術(shù)總例數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”例數(shù) ? 術(shù)后病發(fā)癥例數(shù) ? 手術(shù)感染例數(shù) ? 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 ? 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 （可選，縣醫(yī)院必選） ? 院臨床路徑管理委員會(huì)與臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（院長或業(yè)務(wù)副院長主持），科臨床路徑實(shí)施小組 ? 院領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)實(shí)施過程和效果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，不斷完善和改進(jìn)路線標(biāo)準(zhǔn) ? 制定臨床路徑實(shí)施管理制度、程序 ? 建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室分工協(xié)調(diào)機(jī)制 ? 按照衛(wèi)生部《外科 10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求作為參照路徑，至少實(shí)行 7個(gè)病種的路徑管理 ? 單病種覆蓋病種應(yīng)有 5個(gè) ? 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的信息平臺(tái) ? 每季度對(duì)監(jiān)測信息進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施 ? 符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率＞ 80%，入組完成率＞ 70% ? 建立單病種信息臺(tái)賬 ? 科室有專人上報(bào)單病種質(zhì)量信息，上報(bào)信息由高年主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)控人員簽字確認(rèn) ? ? 對(duì)執(zhí)行臨床路徑相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行滿意度調(diào)查 ? 先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理，而先進(jìn)的管理卻能改變落后的技術(shù) 技術(shù)能力判定 ? 不能開展跨科室、跨專業(yè)的技術(shù)項(xiàng)目 ? 不能開展不符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理的技術(shù)項(xiàng)目 ? 不能開展衛(wèi)生行政部門廢除和禁止使用的技術(shù)項(xiàng)目 ? 不能開展未經(jīng)準(zhǔn)入的新技術(shù) ? 所開展項(xiàng)目不包括請(qǐng)?jiān)和鈱＜彝瓿苫蛑笇?dǎo)下完成的技術(shù)項(xiàng)目 ? 重點(diǎn)專科既要完成一般科室技術(shù)項(xiàng)目，又要完成重點(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目 ? 一般科室重點(diǎn)項(xiàng)目可替代一般項(xiàng)目 ? 可選項(xiàng)目可替代必備項(xiàng)目 ? 不同學(xué)科的同類技術(shù)項(xiàng)目不能替代 技術(shù)項(xiàng)目完成率 二甲 ≥95% 二乙 ≥85% 病歷質(zhì)量管理 ? 通過病歷，反映診斷的準(zhǔn)確性，治療計(jì)劃的科學(xué)性、全面性，輔助檢查的適宜性，治療的及時(shí)性、合理性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，病程記錄，出院指導(dǎo)的完整性、規(guī)范性、及時(shí)性 ? 通過病歷，反映手術(shù)適應(yīng)癥的充分性、必要性，手術(shù)計(jì)劃的全面性、科學(xué)性，麻醉與手術(shù)方式的正確性，手術(shù)過程的規(guī)范性、術(shù)后觀察、處理的全面性、及時(shí)性，出院小結(jié)的完整性、規(guī)范性 ? 通過病歷，反映醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況 ? 反映患者整個(gè)住院過程中質(zhì)量、安全與 醫(yī)療技術(shù)水平 ? 通過病歷反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)，工作能力，工作責(zé)任心、法律觀念、敬業(yè)精神、對(duì)病人服務(wù)理念等綜合素質(zhì) ? 通過病歷，反映科室與醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平與管理水平 對(duì)病歷最基本的要求： 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整
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