休克新理念知識(shí)概述(參考版)
2025-02-02 00:36本頁(yè)面
【正文】 動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo) (C級(jí) ) 堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí) ) 糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉 (D級(jí) ) 液體治療指南 晶體液 ? 圍術(shù)期生理需要量和累計(jì)缺失量可以相對(duì)準(zhǔn)確補(bǔ)充，采用晶體溶液（ C級(jí)） ?圍術(shù)期第三間隙轉(zhuǎn)移量需要有效補(bǔ)充，采用晶體溶液（ E級(jí)） 膠體液 ?圍術(shù)期麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張需要液體有效補(bǔ)充，采用膠體溶液（ C級(jí)） ?術(shù)中失血體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補(bǔ)充（ D級(jí)） ?重視人工膠體代用品藥理特性和臨床使用（ C級(jí)） 其他 ?肺部手術(shù)病人的輸液應(yīng)采用 “干 ”策略，限制入量（ D級(jí)） ?重視麻醉期間血管活性藥使用，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充液體時(shí)持續(xù)使用血管活性藥（ E級(jí)） Industrial Designers Society of America Think You 。 應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧 (E級(jí) )。重視氧代謝與組織灌注指標(biāo)：混合靜脈血氧飽和度 (svO2) 、血乳酸、堿缺失等對(duì)低血容量休克的早期診斷和預(yù)后具有重要意義。 感染性休克治療指南 ?提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除 休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注。如纖維蛋白原濃度高于 150mg/dl不必輸注冷沉淀。 感染性休克治療指南 血小板輸注 ?血小板功能異常，使用強(qiáng)的抗血小板藥物如氯吡格雷、體外循環(huán)和微血管出血者 ?大量失血時(shí)低于 50109 /l。 ?每單位 FFP包含相當(dāng)于 2個(gè)單位冷沉淀的纖維蛋白原量 FFP輸注指征 ?當(dāng) PT大于正常值 INR大于 aPTT大于正常值 2倍時(shí)，糾正大量微血管出血（即凝血障礙）； ?輸血超過(guò) 70ml/kg時(shí)，糾正病人繼發(fā)凝血因子缺乏，且不能及時(shí)得到 INR和 aPTT數(shù)值時(shí)的大量微血管出血； ?緊急拮抗華法林治療； ?糾正已知的凝血因子缺乏又沒(méi)有特異的濃縮物時(shí)； ? 需要肝素化的病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶 Ⅲ 缺乏）。 感染性休克治療指南 ?FFP不用于單純?cè)黾友獫{容量或白蛋白濃度。 ? 嚴(yán)格控制危重患者血糖在生理范圍內(nèi)（ D級(jí)）。 ? 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送（ A級(jí)）。 感染性休克治療指南 ? 對(duì)膿毒癥休克的復(fù)蘇要在確診后 6h內(nèi)進(jìn)行，復(fù)蘇目標(biāo)不但要使心率、血壓、尿量滿意，而且要求混合靜脈血氧飽和度 ,必要時(shí)給予輸血或多巴酚丁胺（ B級(jí)）。 ?SSC于 ，對(duì)感染性休克治療具有指導(dǎo)意義，后幾經(jīng)補(bǔ)充完善， ，其內(nèi)容集中在對(duì) ICU膿毒癥的具體指導(dǎo)。 Crit Care. 2023。 Indian Journal of Anaesthesia 白蛋白、賀斯、萬(wàn)汶的對(duì)比 Indian J Anaesth. 2023 October。101(6):178591. 休克治療的爭(zhēng)論 不同人工膠體的性質(zhì)對(duì)比 Indian J Anaesth. 2023 October。29: 489493 晶體液的不足： 休克治療的爭(zhēng)論 ?在小豬的失血性休克模型中，輸注羥乙基淀粉130/，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸注乳酸林格液組。一般采用輕、中度低溫（直腸溫度控制在 34℃ 30℃ ）。 “濕” “干” vs 休克治療的爭(zhēng)論 理由： ? 對(duì)于非控制性出血休克，大量快速液體復(fù)蘇可使血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙和血小板減少，增加活動(dòng)性出血灶的出血； ? 由于血液稀釋，使單位容積的 RBC減少，血液攜氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒； ? 大量快速液體復(fù)蘇可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位。即主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓。 6 對(duì)于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行處理。 休 克治療進(jìn)展 心源性休克，重在挽救瀕死心肌和 /或糾正嚴(yán)重心律紊亂，因心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常（二尖瓣返流、室間隔穿孔等）應(yīng)盡快行介入或手術(shù)治療 1 藥物及農(nóng)藥中毒所導(dǎo)致的休克，應(yīng)盡可能徹底清除毒物，并盡早應(yīng)用特效解毒劑 3 過(guò)敏性及神經(jīng)原性休克，一開始全身毛細(xì)血管就處于擴(kuò)張狀態(tài)，通透性增加，應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素 4 對(duì)于感染性休克應(yīng)盡早采取措施防止毛細(xì)血管滲漏，早期應(yīng)用膠體液。所以休克治療的第一步是了解和調(diào)整前負(fù)荷，應(yīng)用液體療法或血管活性藥物、利尿劑等手段使前負(fù)荷相應(yīng)于心肌收縮力處于最佳。min/m2 SaO2 ≥90% SvO2 ≥70% 生命器官的血流灌注和 組織氧的供給和攝取 休克監(jiān)測(cè) 休克的監(jiān)測(cè) ?臨床判定 ?超聲心動(dòng)圖 ?靜脈血氧飽和度 ?脈搏形態(tài)分析 ?胸部生物阻抗 ?經(jīng)肺稀釋技術(shù) ?肺動(dòng)脈導(dǎo)管 ?臨床判斷 ?中心靜脈壓 ?肺動(dòng)脈崁
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