【正文】 ② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便 ， 改善治療依從性 ③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 ④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng) 高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間 原則：能耐受 ， 盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) ? 對(duì) 12級(jí)高血壓且藥物能耐受 ， 血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間 412周 ? 對(duì)藥物耐受性差 ， 血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng) ? 老年人 ， 血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) 低劑量單藥治療 兩種藥物低劑量聯(lián)用 將正在使用的藥物加至足量 換用另一種藥物（低劑量） 2－ 3種藥物聯(lián)用 足量單藥治療 將正在使用的藥物加至足量 增加第三種藥物（低劑量） 三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量） 未達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo) 治療前的血壓水平有無 TOD和危險(xiǎn)因素 以下兩種方案選擇其一 降壓治療方案 THE END . 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 ? 科素亞降尿酸作用 。 1 ARB+利尿劑 ? 前景好 。 高尿酸血癥是利尿劑治療常見副作用 ， ACEI在一定程度上增加腎血流 ， 而腎血流量決定尿酸的排泄 。 ACEI+利尿劑 ? 利尿劑可致低鉀及引起某種程度的胰島素抵抗及糖耐量異常 。 減弱利尿劑的降壓作用 。 但與 HCT合用后 ， 每天 1次即可 24小時(shí)降壓 。 ? ACEI+利尿劑延長(zhǎng)降壓療效 。 支持的證據(jù)有 ELSA、 PREVENT、 INSIGHT及 SECURE等試驗(yàn) 。 ? 二氫吡啶類鈣拮抗劑增加交感神經(jīng)活性及RAAS活性 ， 這些作用可為 ACEI所抵消 。 目前認(rèn)為這個(gè)組合應(yīng)作為嚴(yán)重高血壓 、 心力衰竭或蛋白尿患者治療的最后選擇 ， 特別適合于高血壓伴糖尿病腎病 ， 蛋白尿減少勝于單藥 。 ARB對(duì) 2型糖尿病的腎保護(hù)作用明確 ， 對(duì)高血壓合并糖尿病的患者鈣拮抗劑＋ ARB是很好的選擇 。 鈣拮抗劑＋ ARB ? 較之于 ACEI， ARB無咳嗽及血管性水腫的副作用 。 這種 “ 代償 ” 性的腎素分泌可為 β 受體阻滯劑削弱 。 對(duì) ARB也是如此 。 腎素減少意味著可用于轉(zhuǎn)化為血管緊張素 Ⅱ 的血管緊張素 Ⅰ 減少 。 β 受體阻滯劑 +ACEI/ARB ? 有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用 ， ALLHAT研究支持這種觀點(diǎn) 。 因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的 ， 也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經(jīng)張力 。 鈣拮抗劑＋ β 受體阻滯劑 ? 短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量 ， 激活交感神經(jīng)系統(tǒng) ， 對(duì)心血管不利 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起 ，而是用于直立時(shí) ， 小動(dòng)脈收縮減弱 ， 使毛細(xì)血管高壓所致 。 但利尿劑低鉀 ， 而鈣拮抗劑盡管不致低鉀 ， 有一些利鈉作用 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用 ， 非二氫吡啶類更強(qiáng) 。 ? 在達(dá)到其它類別抗高血壓藥物相似療效時(shí) ， 其副作用大 。 這些藥物減輕心臟 /血管肥厚 ， 減少蛋白尿， 維持心輸出量 ， 降低血管阻力及保持腎灌注 。 抗腎上腺素能藥＋利尿劑 ? 現(xiàn)在少用 。 對(duì)老年病人更是如此 ， 他們常為單純收縮期高血壓 。 但無試驗(yàn)證明 ， β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率 。 噻嗪類利尿劑的劑量 ， 甚至 。 在治療頑固水腫時(shí) ， 有時(shí)袢利尿劑與噻嗪類合用 ，容量不足和低鉀是常見的副作用 。 對(duì)減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效 。 耐受性好 ， 不良反應(yīng)少 。 氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降壓作用相對(duì)較小 ， 與噻嗪類合用的目的主要是保鉀 。 ? 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 ? 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。 高血壓的兩種類型 聯(lián)合用藥的重要性 ?是控制高血壓的關(guān)鍵 ? HOT： 單一用藥由 63％到 33％ ? 聯(lián)合用藥由 42％－ 50％到 93％ ?JNC7： 血壓比目標(biāo)血壓高 20/10mmHg， 初始用藥可聯(lián)合用藥。 ? α 阻滯 劑仍可考慮使用，尤其合用。 ?α 受體阻滯劑 一般只有在嗜鉻細(xì)胞瘤、老年高血壓伴前列腺增生或聯(lián)合用藥時(shí)作為首選。 ? 老年患者有較好的降壓療效； ? 高鈉攝入不影響降壓療效； ? 非體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用； ? 在嗜酒的患者也有顯著降壓作用； ? 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者； ? 長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 鈣拮抗劑 ? 適應(yīng)癥： ? 前列腺增生 ? 高脂血癥 ? 禁忌癥 ? 強(qiáng)制性：體位性低血壓 ? 可能性：充血性心力衰竭 ?受體阻滯劑 ?交感神經(jīng)抑制劑：利血平 ?直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪 ? 副作用多，不單獨(dú)使用，可聯(lián)合藥。 ? 鈣拮抗劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，短期治療一般降低血壓 10%15%，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。 ARB ? 適應(yīng)癥： ? 2型糖尿病腎病 ? 糖尿病微量白蛋白尿 ? 蛋白尿 ? 左室肥厚 ? ACEI咳嗽 ? 禁忌癥 ? 強(qiáng)制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ARB ? 降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣經(jīng)電壓依賴 L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮－收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可明顯增加療效。 ? 激活血管緊張素 II受體亞型 AT2 ，進(jìn)一步拮抗受體亞型 AT1的生物學(xué)效應(yīng)。 3. 如血鉀 高 50％ ， 或超過 3mg/dL（ 256mmol/L以上） 應(yīng)停用 ACEI。 ACEI的禁忌癥 1. 血管神經(jīng)性水腫 ， 過敏及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為絕對(duì)禁忌癥 。 在這些情況下 ， 腎素釋放增加 ， 血管緊張素 Ⅱ 水平升高 ，出球動(dòng)脈收縮以維持 GFR。 在繼續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平 。 ACEI的副作用 5. 急性腎功能衰竭 。 3. 蛋白尿 。 ACEI的副作用 ACEI的副作用 2. 由于醛固酮減少可致高鉀血癥 ， 較少見于腎功能正常者 ， 在充血性心力衰竭及老年人相對(duì)較常見 。 可能與肺內(nèi)緩激肽和 /或 P物質(zhì)升高有關(guān) 。 ? 改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對(duì)較好療效。 β 受體阻滯劑作用機(jī)制 ? 適應(yīng)癥： ? 心絞痛 ? 心肌梗死后 ? 充血性心力衰竭（劑量增加） ? 妊娠 ? 快速性心律失常 ? 禁忌癥 ? 強(qiáng)制性：哮喘、 COPD、 AVB（ 2－ 3度） ? 可能性：外周血管病、糖耐量異常、運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)多的人 β 受體阻滯劑 ?平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼 ?心臟抑制：心動(dòng)過緩、負(fù)性肌力作用 ?穿過血腦屏障：失眠、抑郁 β 受體阻滯劑的副作用 ACEI 心力衰竭的治療心力衰竭的治療心力衰竭的治療進(jìn)展和合理用藥進(jìn)展和合理用藥進(jìn)展和合理用藥血管 收縮血管 收縮 血管舒張血管舒張Kinin ogenKinin ogenKall ikre inKall ikre inInac tiv e Fr agm entsInac tiv e Fr agm ents血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IREN INREN IN激肽酶 II激肽酶 III n h i b i t o rI n h i b i t o r醛固酮醛固酮交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血管加壓素血管加壓素前列腺素前列腺素tP AtP A血管緊張素 II血管緊張素 II緩激肽緩激肽作用機(jī)制作用機(jī)制A . . .ACE I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 適應(yīng)癥： ? 充血性心力衰竭 ? 左室功能不全 ? 心肌梗死后 ? 非糖尿病腎病 ? 1型糖尿病腎病 ? 蛋白尿 ? 禁忌癥 ? 強(qiáng)制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄