【正文】 ? 患者好轉(zhuǎn)出院 ， 那些是錯(cuò)誤的 ? A、 忌酒 ? B、 飲食清淡 ? C、 一年后可停用抗癲癇藥物 ? D、 避免情感沖動(dòng)和精神刺激 ? E、 避免過飽過勞 116 117 。 114 ? 、 患者的診斷最應(yīng)考慮 ? A、 癔病性抽搐 ? B、 復(fù)雜部分性發(fā)作 ? C、 癲癇強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 ? D、 癲癇頻繁發(fā)作 ? E、 癲癇持續(xù)狀態(tài) ? 為控制癥狀應(yīng)首先采取措施： ? A、 冬眠靈鎮(zhèn)靜 ? B、 靜脈注射葡萄糖酸鈣 ? C、 安定靜脈注射 ? D、 安定肌肉注射 ? E、 吸氧 115 ? 腦電圖提示有棘慢波病人應(yīng)應(yīng)用 ?？诖阶辖C，四肢節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)約 2分鐘。檢查：呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大，眼底正常，四肢無癱瘓。 110 不宜進(jìn)行有危險(xiǎn)的活動(dòng)！ 111 112 病例一 ? 40歲男性 ， 2年來發(fā)作性四肢抽動(dòng) ， 伴舌咬傷和尿失禁 ，每次發(fā)作持續(xù) 2~3分鐘 ， 近來次數(shù)增多 ， 病人為推銷員經(jīng)常上飯店吃飯 ， 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征 。 抽搐停止后，可給苯巴比妥鈉 g肌肉注射，隔 8～ 12小時(shí)一次以維持控制。 109 5．復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 用安定或苯妥英鈉靜脈注射控制發(fā)作，繼之以苯巴比妥肌注、口服苯妥英鈉維持療效。 108 4．單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)又稱Kojewnikow癲癇，可擴(kuò)展為繼發(fā)性全身性發(fā)作，發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹。首選安定靜注，繼之口服丙戌酸鈉或乙琥胺，或二者合用。同時(shí)鼻飼卡馬西平或苯妥英鋼，待口服藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度后可逐漸停用苯巴比妥。 8）其他： 上述方法均無效者，可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉控制發(fā)作。 105 7）氯硝安定 （ Clonazepam， 氯硝西洋）：藥效是安定的 5倍，半清除期 22－32小時(shí)，成人首次劑量 3mg靜脈注射，數(shù)分鐘奏效，對(duì)各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后每日 5－ 10mg， 靜脈滴注。2－ 4mg／ kg加入 10％葡萄糖內(nèi)，以 50mg／ h速度靜脈滴注，有效或復(fù)發(fā)時(shí)均可重復(fù)應(yīng)用?？梢饎】?，故有呼吸疾病者勿用。 104 4） 10 ％水含氯醛 ：成人 25－ 30ml且加等量植物油保留灌腸。 可致血壓下降及心律失常，需密切監(jiān)控，有心功不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用和不用。但起效慢，約 80％患者 20－30分鐘內(nèi)停止發(fā)作，作用時(shí)間長(zhǎng)（半清除期 10－ 15小時(shí)）。地西伴偶可抑制呼吸，則需停止注射。以每分鐘 3－ 5 mg速度靜注。 101 （ 2）從速控制發(fā)作 — — 治療的關(guān)鍵 1）安定（ Diazepam， 地西洋）： 靜脈推注對(duì) 成人或兒童各型持續(xù)狀態(tài)均為最有效的首選藥物。糾正發(fā)作引起的代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲性狀態(tài)。 放置床擋以防墜床。 查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。 ? 強(qiáng)制性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 97 部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) ? 偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱 98 99 癲癇持續(xù)狀態(tài) 在給氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)從速制止發(fā)作。腎、肺多臟器功能衰竭，是病人常見的死因。缺氧使腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致腦缺血，進(jìn)一步加重腦損害。 94 持續(xù)或反復(fù)驚厥發(fā)作可導(dǎo)致不可逆腦及其他系統(tǒng)損害，可使大腦耗氧和耗糖量急劇增加，而腦組織幾乎無氧和葡萄糖儲(chǔ)備，低血糖、缺氧使神經(jīng)元內(nèi) ATP減少，導(dǎo)致離子泵功能障礙，鈉、鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子由膜內(nèi)到膜外。精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等。任何類型癲癇均可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，但通常是指全面強(qiáng)直一陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。 91 92 癲癇持續(xù)狀態(tài) （ status epilepticus） 是指癲癇發(fā)作在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以致發(fā)作間隙意識(shí)持續(xù)昏迷者，或一次癲癇發(fā)作持續(xù) 30分鐘以上，常伴有高熱、脫水、血白細(xì)胞增多和酸中毒。多數(shù)患兒有腦病史，發(fā)作難以控制，常伴有智能障礙，預(yù)后不良。 90 4． LennoxGastaut綜合征 起病于學(xué)齡前，可同時(shí)有多種形式的發(fā)作，以強(qiáng)直性發(fā)作最常見，其他為失張力性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作和全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作；發(fā)作頻繁，每日可多達(dá)數(shù)十次，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 EEG呈特征性高峰節(jié)律失常。 89 3． West綜合征 （ West syndrom） 又稱嬰兒痙攣癥，出生后一年內(nèi)發(fā)病，4－ 7月為發(fā)病高峰，男孩多見。 EEG示一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)或顳區(qū)陣發(fā)性高波幅棘一慢波或尖波，呈反復(fù)節(jié)律性發(fā)放，僅在閉眼時(shí)見到。 88 2．具有枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇（ childhood epilepsy with occipital parosysms） 兒童期發(fā)病，以視覺癥狀如黑蒙、閃光、視幻覺或錯(cuò)覺等開始，隨之出現(xiàn)一側(cè)陣攣性抽動(dòng)及自動(dòng)癥。 EEG可見一例中央一顳區(qū)高波幅棘波，并有向?qū)?cè)擴(kuò)散的傾向。常在夜間發(fā)病，表現(xiàn)嘴角及一側(cè)面部抽動(dòng)，偶可累及對(duì)側(cè)肢體，甚至進(jìn)展為 GTCS。 86 常見的癲癇或癲癇綜合征 87 1．具有中央一顳部棘波的良性兒童期癲癇 （ benign childhood epilepsy with centrotemporal spike） 好發(fā)于 3一 15歲， 9－ 10歲為發(fā)病高峰。驚厥停止后，將頭部旋向一側(cè)，讓分泌液流出，避免窒息。驚厥時(shí)不可按壓患者的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼。將毛巾或手帕（在醫(yī)院則用外裹紗布的壓舌板）。 85 （二）發(fā)作時(shí)的治療 1．大發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 對(duì)大發(fā)作患者要扶其臥倒，防止跌傷或撞傷。 ? 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作很少能完全控制；即使有之，也須長(zhǎng)期地維持于較小劑量。病程越長(zhǎng)，劑量越大，停藥越要緩慢。對(duì)可能損害骨髓功能的卡馬西平和可能損害肝功能的丙戊酸鈉尤須注意。給藥以前須作血、尿常規(guī)和肝、腎功能檢查，以備對(duì)照。偶然發(fā)生的嚴(yán)重副作用，如有精神癥狀和不自主動(dòng)作的中毒性腦病、粒細(xì)胞缺乏、淋巴結(jié)腫大者則迫使撤換。也可有胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、厭食、便秘，和皮膚粘膜反應(yīng)如齒齦增生、皮下組織增生、毛發(fā)增長(zhǎng)等；一般不影響治療。 82 5．副作用 各種藥物都有多項(xiàng)副作用。苯妥英鈉有強(qiáng)堿性，更宜在飯后吞服，苯巴比妥則可作一次服。除上述合并用藥的指征外，用藥務(wù)求精簡(jiǎn)，切忌雜藥亂投，以致無法掌握其作用和副作用。此外，發(fā)作常被情緒激動(dòng)誘發(fā)者，可加給安定，婦女僅在經(jīng)期發(fā)病者，可以臨時(shí)加給乙酰唑胺。合并用藥的另一個(gè)指征是拮抗第一種藥物的副作用。達(dá)到效果后劑量務(wù)求穩(wěn)定，但在有影響發(fā)作的因素如發(fā)熱、疲勞、睡眠不足和婦女經(jīng)期時(shí)，則可暫時(shí)酌加。 理想的劑量是既能完全控制又不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。g／ ml， 乙琥胺為 40～ 120181。g／ ml， 苯巴比受為 15～ 30181。例如 苯受英鈉的有效血濃度為 10～ 25181。 79 由于個(gè)體對(duì)藥物的代謝速度和排泄速度的差異，在少數(shù)病例中，口服劑量和血濃度并不相稱，難以估計(jì)有效劑量和中毒劑量。增量無效則撤換或加給第二種藥物。 ? ? ? ? ? ? ? 78 2．藥物劑量 口服藥劑量均自低限開始；如不能控制，再逐漸增加。 非典型小發(fā)作的首選藥物為氯硝安定，其