【正文】 將作為未來(lái)丙肝聯(lián)合治療方案的平臺(tái) 需要引起重視的丙肝傳播途徑 ? 醫(yī)源性感染 （內(nèi)科或外科監(jiān)護(hù) 消化道內(nèi)鏡檢查 流產(chǎn)） ? 門診治療 皮膚潰瘍 創(chuàng)傷護(hù)理 熱療 輸注丙種球蛋白制劑肌注或靜注藥物 靜脈曲張硬化治療 ? 生活方式相關(guān) 鼻腔吸毒 身體接觸的體育項(xiàng)目 美容 美甲 修腳 J Viral Hepat. 2022 Nov。 利巴韋林 177。 180 ?g/周 + 利巴韋林 800 mg/天，治療 24周 SVR: 90% (370/410) RVR, HVL: 42% No RVR: 34% RVR, LVL: 24% SVR: 49% (105/215) SVR: 94% (141/150) SVR: 88% (229/260) ACCELERATE and 942. Roche data on file 治療 4周時(shí) 50 IU/mL (RVR) and LVL (≤800 000 IU/mL) 治療 4周時(shí) 50 IU/mL (RVR) and HVL (800 000 IU/mL) 治療 4周時(shí) 50 IU/mL (No RVR) HCV RNA應(yīng) 答 : LVL = 低 病毒載量 。180 ?g/周 + 利巴韋林 1000–1200 mg/天 。34:395403. 5. Manns MP et al. Lancet. 2022。352:14261432. 3. Zeuzem S et al. N Engl J Med. 2022。 多給患者關(guān)心 、 安慰和鼓勵(lì) ， 以取得患者的積極配合 ，從而提高療效 加強(qiáng)治療的依從性 對(duì) HCV 感染 患者行肝組織活檢的意義 臨床診斷的確認(rèn) 評(píng)價(jià) 纖維化與炎癥壞死 嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià) 可能伴隨的疾病過(guò)程（例 酒精性肝病 NASH） 療效 的評(píng)估 病理學(xué)診斷 病理組織學(xué)檢查對(duì)丙型肝炎的診斷 衡量炎癥和 纖維化程度 評(píng)估藥物療效 預(yù)后判斷等至關(guān)重要 慢性 丙肝治療的研究進(jìn)展 1. McHutchison JG et al. N Engl J Med. 1998。 治療前詳細(xì)介紹疾病的自然病程 ， 說(shuō)明抗病毒治療的必要性 、 現(xiàn)有抗病毒治療的療程 、 療效及所需的費(fèi)用等 對(duì)增生性視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)當(dāng)在眼科醫(yī)師的監(jiān)督下慎重處理 。如果視網(wǎng)膜病變?cè)谥委熎陂g出現(xiàn)加重，應(yīng)當(dāng)停用 派羅欣 174。 ? 開(kāi)始治療前 ， 尤其是 高血壓和糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)接受仔細(xì)的眼底鏡檢查。治療。約有 1%～ 6%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常。 ? 給予降酶退黃處理 抑郁癥的處理 ? 在治療前常規(guī)進(jìn)行抑郁癥表格調(diào)查 ? 必要時(shí)可能需要應(yīng)用抗抑郁藥 請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診 咳嗽的處理 ? 監(jiān)測(cè)肺浸潤(rùn)或者肺功能損害的體征 ? 評(píng)估血紅蛋白 ? 除外其他原因（比如變態(tài)反應(yīng)、支氣管感染） ? 建議病人 : – 增加每日飲水量，應(yīng)用加濕器，應(yīng)用止咳藥片或者非鎮(zhèn)靜止咳藥 – 避免環(huán)境刺激 甲狀腺功能變化的處理 ? 派羅欣 174。的治療 根據(jù)研究者判斷 , 利巴韋林可重新以 600mg開(kāi)始 血紅蛋白減少的處理 嚴(yán)重貧血的治療 ? 對(duì)于 HCV患者血紅蛋白低于 12g/dl（男性）和 11g/dl（女性）可使用人重組促紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (Epoetin α) 初始治療 初始劑量 皮下注射 40,000U/wk 4周后 血紅蛋白未增加 到 1g/dl以上 提高劑量至 60,000U 如果仍無(wú)法提高血紅 蛋白水平則停 血紅蛋白增加 1g/dl， 此后又降低（男性低于 1 5g/dl、女性低于 13g/dl） 重新用藥初始劑量為 30,000U/wk，并以 5,000 － 10,000U至 40000U/wk 的劑量治療 如果血紅蛋白超過(guò) 16g/dl（男性） 或 14g/dl（女性） 停藥 注射部位反應(yīng)的處理 ? 在注射前應(yīng)用冰塊冷敷注射部位直至麻木 ? 對(duì)局部應(yīng)用酒精擦干 ? 在室溫下注射，注射器與皮膚呈 45o至 90o ? 不要按摩注射部位 ? 更換注射部位 ALT升高和黃疸的處理 ? ALT進(jìn)行性升高，尤其升高到 10倍以上，建議派羅欣 174。 180 181。 180 181。 ? 人重組 IL－ 11（ rhIL11）是目前唯一批準(zhǔn)用于促進(jìn)血小板生成的藥物，并且與 G－ CSF間無(wú)不良相互作用。 ? 嚴(yán)重血小板減少的病人可以輸注血小板懸液。劑量調(diào)整 特定的劑量下調(diào)指導(dǎo)原則 血小板減少的處理 ? 通過(guò)對(duì)派羅欣 174。L 90 mcg 25,000/ 181。 劑量 75,000 / 181。 180 181。 180 181。進(jìn)行劑量調(diào)整可以有效處理，也可不調(diào)整派羅欣的劑量但同時(shí)使用粒系集落刺激因子（ GCSF） ? 劑量： 300 μg皮下注射 23次 /周，并調(diào)整劑量使 ANC維持在 ≥750/mm3。L時(shí) 從 90 mcg開(kāi)始 中性粒細(xì)胞減少的處理 派羅欣 174。L 135 mcg 500/ 181。 180 181。 180 181。) 治療期間需進(jìn)行的監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 血糖 ? 肌酐 ? 尿酸 ? AST/ALT ? 堿性磷酸酶 ? 甲狀腺功能 ? 膽紅素 ? 血紅蛋白 ? . 計(jì)數(shù) ? 血小板計(jì)數(shù) ? 凝血酶原時(shí)間 ? 精神癥狀的評(píng)估 聚乙二醇干擾素 α2a(派羅欣 174。) 常見(jiàn)的不良反應(yīng) ?食欲不振、體重下降 ?脫發(fā)（輕度，停藥后可逆） ?注射部位反應(yīng) 治療后 2天 開(kāi)始出現(xiàn) ?皮疹潛伏期 4－ 20天 聚乙二醇干擾素 α2a(派羅欣 174。19(suppl 1):103112. HCV 生活 周期 聚乙二醇干擾素 α2a(派羅欣 174。 360?g/周誘導(dǎo)治療 12周，隨后派羅欣 174。 的劑量 派羅欣 174。 所有基因型患者 4周： HCV RNA 50 IU/mL 4周： HCV RNA 下降 ≥2 log 10 30 50 70 90 病毒 載量 的下降速度與 SVR有關(guān) 固定療程 檢測(cè)限 10 IU/mL log HCV RNA 時(shí)間 復(fù)發(fā) SVR 0 1 2 3 4 5 6 7 檢測(cè)限 50 IU/mL HCV RNA陰性 HCV RNA陰性 病毒學(xué)應(yīng)答 無(wú)應(yīng)答（ nonresponse,NR） 從未獲得 EVR ETVR SVR 反跳 (breakthrough) 在治療期間曾有 HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn) 但尚未停藥即出現(xiàn) HCV RNA載量上升或陽(yáng)轉(zhuǎn) 復(fù)發(fā) (relapse) 在治療結(jié)束時(shí) HCV RNA 陰性（ ＜最低檢測(cè)限 ） 但停藥后 HCV RNA又 陽(yáng)性 各種治療應(yīng)答的定義 各種治療應(yīng)答的定義 生化應(yīng)答 (biochemical response) 血清 ALT AST恢復(fù)正常 組織學(xué)應(yīng)答 (histological reponse) 指組織學(xué)炎癥壞死 (G)或纖維化 (S)程度改善 達(dá)到某一規(guī)定值 活動(dòng)指數(shù) （ HAI） 評(píng)分（ Knodell評(píng)分系統(tǒng)） 改善 ≥2 分 治療 12 周時(shí)的預(yù)測(cè)結(jié)論 ? 慢性丙肝的 SVR 可以根據(jù) 12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答 (EVR)預(yù)測(cè) ? 如果取得 12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答 (EVR) 并保持全量治療 預(yù)期的 SVR 75% ? 基因 1型病人 如果未取得早期病毒學(xué)應(yīng)答 (EVR) 可考慮中斷治療 86% (n = 390) 75% (n = 184) 持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答 SVR “