大病歷書寫模板(參考版)
2024-08-16 05:12本頁面
【正文】 注意休息，注意避免感受風寒，保持情緒舒暢，每日三餐后適量運動 醫(yī)師簽名： 肖鵬佑 第6頁（共6頁）。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，不伴見多食，多尿，尿甜，消瘦等消渴的特點。舌脈均為佐證。燥熱傷肺，上源告竭，飲水自救，故口干多飲。四診合參，當屬祖國醫(yī)學“消渴病，肺熱津傷證”范疇。癥見：口干多飲，多尿，納可，寐安，大便調(diào)。 ：后者多見于使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、口服避孕藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u素作用引起血糖升高，停止使用藥物后，血糖可有所恢復，可與之鑒別。尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，蛋白質(zhì)()，酮體（），白細胞（），紅細胞（）。10g細絲試驗（），TCSS 0分。 ：神清，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無腫。 初 步 診 斷西醫(yī)診斷：糖尿病（未分型） 西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 舒達光，女，59歲，因“口干多飲多尿20日”入院。 輔助檢查：（）隨機指血糖：22mmol/L。TCSS 0分。雙下肢膚溫可，雙足背動脈搏動正常，雙側(cè)膝反射、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺、針刺覺、溫度覺、振動覺、位置覺均正常。心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。C，P 80次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。病程中未使用藥物治療。 病 史 摘 要舒達光，女，59歲，農(nóng)民，因“口干多飲多尿20日”于2014年4月1日入院。 輔 助 檢 查（）隨機指血糖：22mmol/L。 ?！】啤◇w 檢身高 159cm 體重 62kg BMI 腰圍 90cm 臀圍 95cm 腰臀比 雙下肢膚溫可，雙足背動脈搏動正常，雙側(cè)膝反射、踝反射正常，雙側(cè)足大趾輕觸覺、針刺覺、溫度覺、振動覺、位置覺均正常。四肢：正常，無關(guān)節(jié)紅腫，無關(guān)節(jié)強直，無肌肉壓痛，無肌肉萎縮，無下肢靜脈曲張，無杵狀指趾。
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