【正文】 。（3）觀察重點(diǎn)：1）嚴(yán)密觀察病人神志、面色、脈搏、血壓和呼吸。40．（1）腹部閉合性損傷，實(shí)質(zhì)臟器破裂，脾破裂可能性大。2）術(shù)后要密切觀察心律、血壓、血氧的變化，及時(shí)去除并發(fā)心律失常的誘因。4）術(shù)后當(dāng)天晚上起指導(dǎo)病人作床上活動(dòng)，預(yù)防肺不張。2）每日霧化吸入2~3次，以利痰液排出。b．清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后疼痛、痰液粘稠不易咳出有關(guān)。3）麻醉未清醒時(shí)取仰臥位，頭偏向一側(cè)。特別注意呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度是否正常。護(hù)理措施：1）術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧。（2）立即將胸側(cè)引流管扭曲，防止氣體進(jìn)入胸腔，或備用止血鉗夾住胸管，同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽。（3）在積極抗休克治療的同時(shí)，送手術(shù)室行“剖腹探查術(shù)”。9）注意安全，防止意外事故發(fā)生。7）做好心理護(hù)理。5）嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。3）體位：下肢抬高15~20度，身體平臥，頭及胸部抬高20~30度。護(hù)理措施：1）擴(kuò)充血容量：密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量及中心靜脈壓，盡快建立兩條以上的靜脈通路，并記錄24h 出入量。3）氣體交換受損：與呼吸異常有關(guān)。（4）主要護(hù)理診斷：1）體液不足：與大量失血有關(guān)。（3）護(hù)理診斷：1）潛在并發(fā)癥 2）清理呼吸道無(wú)效 3）有誤吸的危險(xiǎn) 4）體溫調(diào)節(jié)無(wú)效 5）低效性呼吸型態(tài) 6）有感染的危險(xiǎn) 7）有體液不足的危險(xiǎn) 8）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)9）疼痛 10）有外傷的危險(xiǎn) 11）排尿異常 12）便秘 13）語(yǔ)言溝通障礙37．（1）失血性休克（2）臨床觀察要點(diǎn)：意識(shí)和表情、皮膚色澤、濕度、溫度、周圍靜脈充盈度、血壓及脈壓差、脈率、呼吸頻率和深度、尿量及其比重。術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛應(yīng)解釋原因，對(duì)癥處理。惡性骨腫瘤的手術(shù)主要有截肢術(shù)和關(guān)節(jié)離斷術(shù)。4）出院時(shí)囑咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)。（4）術(shù)后護(hù)理：1）在腸功能恢復(fù)前，繼續(xù)保持有效的胃腸減壓，繼續(xù)進(jìn)行輸液和抗生素等治療；2）注意肛門是否排氣，若已排氣，可考慮拔除胃管，試給半流質(zhì)，如進(jìn)食后無(wú)腹脹、腹痛，3日后試進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后10日方可進(jìn)軟食。34．（1）機(jī)械性腸梗阻（2）護(hù)理診斷：1）疼痛 2）體液不足 3）舒適改變 4）PC ：感染性休克（3）術(shù)前護(hù)理：1）密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命征；觀察腹部體征變化；觀察有無(wú)休克癥狀；正確記錄出入量。33．（1）急性骨髓炎（2）護(hù)理：1）病情觀察：生命征觀察；觀察鄰近關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱、痛或積液出現(xiàn)；觀察抗生素的毒、副作用。包括：1）控制飲食：術(shù)前2~3天進(jìn)流質(zhì)；2）清潔腸道：術(shù)前2~3天給口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸；3）藥物使用：術(shù)前口服腸道不吸收抗生素，同時(shí)補(bǔ)充維生素K 。32．（1）診斷依據(jù)：1）近期出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變；2）出現(xiàn)膿血便及粘液便；3）出現(xiàn)腹部的持續(xù)性鈍痛；4）自覺(jué)無(wú)力、消瘦、食欲減退；5）腹部腫塊；6）X 線檢查可見(jiàn)腸腔腸管明顯積氣，右中腹可見(jiàn)2個(gè)液氣平面；7）鋇劑灌腸可見(jiàn)升結(jié)腸鋇劑通過(guò)受阻，升結(jié)腸粘膜可見(jiàn)充盈缺損。31．（1）潰瘍病急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎。29．①低效性呼吸狀態(tài)；②心輸出量減少；③清理呼吸道無(wú)效；④潛在并發(fā)癥：肺炎、膿胸；恐懼。（4）告知病人，出院后應(yīng)請(qǐng)注意休息，規(guī)律生活，糾正不良習(xí)慣和嗜好；可繼續(xù)服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；3—6月后再來(lái)醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。告知病人臥床時(shí)，應(yīng)音歇性進(jìn)行右側(cè)上、下肢的肌肉收縮練習(xí)（如直腿抬高，握拳）。28．（1）向病人解釋顱腦損傷的恢復(fù)過(guò)程，目前的這些癥狀，可隨時(shí)間的推移而逐漸減輕或消失；告知病人保持樂(lè)觀情緒，對(duì)康復(fù)有重要意義。血、尿常規(guī)等。27．（1）胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。（4）參考教材腹部損傷、急性腹膜炎術(shù)前護(hù)理。（2）保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察①生命體征變化，每15—30分鐘測(cè)呼吸、脈搏和血壓各一次；②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容和血紅蛋白值；③加強(qiáng)臨床癥狀和體征的觀察，以判斷病情進(jìn)展變化；④注意有無(wú)急性腹膜炎、失血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。25．（1）最可能損傷的臟器是脾臟。（4）預(yù)防疝復(fù)發(fā)的措施：①術(shù)前嚴(yán)格備皮。②有無(wú)腹內(nèi)壓增高因素存在：如慢性咳嗽、便秘，排尿困難等。24．（1）屬于腹股溝嵌頓性斜疝。相關(guān)因素：與擔(dān)心住院影響工作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。診斷依據(jù)：體乏無(wú)力、體重明顯降低、血紅蛋白80g/L，總蛋白58g/L，白蛋白37g/L。（2）該病人的主要護(hù)理診斷是：①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。診斷依據(jù)：焦躁不安、失眠、易激動(dòng)、手心出汗、脈搏增快、聽(tīng)不進(jìn)別人的意見(jiàn)和勸說(shuō)。②焦慮。相關(guān)因素：與腫瘤本身消耗過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)、血便和進(jìn)食量減少有關(guān)。22．（1）該病人可采用：①X 線造影（鋇灌腸）檢查；②內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡）檢查；③免疫學(xué)（癌胚抗原）檢查。21．該病人的護(hù)理診斷為“排尿異常：尿潴留，與麻醉、會(huì)陰部手術(shù)刺激或不習(xí)慣臥床大小便等因素有關(guān)”。（3）病人入院時(shí)最重要的一條護(hù)理診斷應(yīng)是“體液不足：與燒傷創(chuàng)面大量滲出有關(guān)”。20．（1）該病人燒傷I 度面積為44%（不計(jì)入總面積），淺Ⅱ度面積為47%。19．估計(jì)病人是腹部閉合性損傷（脾破裂）、失血性休克。17．（1）胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；（2）腹腔穿刺；（3）盡早行穿孔修補(bǔ)術(shù)。護(hù)理措施：與病人多談心，溝通思想，解釋有關(guān)康復(fù)知識(shí)等。因醫(yī)囑2500ml 是補(bǔ)充日需量，如有發(fā)熱還需增加額外損失量。③體液不足危險(xiǎn)，與術(shù)后禁食、發(fā)熱有關(guān)。護(hù)理措施：每4h 測(cè)TPR 一次，觀察體溫變化， ，暫可不用物理降溫，應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)，并注意體溫上升趨勢(shì)。護(hù)理措施：給予病人舒適的體位，指導(dǎo)放松肌肉和精神，分散注意，按醫(yī)囑給予止痛劑，并評(píng)估止痛效果。（3）①現(xiàn)場(chǎng)急救措施，應(yīng)平臥硬板抬送，始終保持脊柱中立位；②護(hù)理問(wèn)題：生活不能自理；焦慮或悲哀等；可能的排便異常；可能的排尿異常；潛在的廢用綜合征；潛在的感染；潛在的皮膚完整性受損；③做好心理護(hù)理；做好生活護(hù)理及飲食護(hù)理；做好皮膚及肢體護(hù)理；注意泌尿系護(hù)理（預(yù)防感染及結(jié)石）；注意呼吸系護(hù)理（預(yù)防局部感染）；注意消化系護(hù)理（排便反射練習(xí)，便秘處理等）。15．（1）①以干凈的布帶（或衣服）包扎傷口、壓迫止血；②外露骨端勿復(fù)位，以合適物具臨時(shí)固定右下肢；③迅速檢查胸腹部有無(wú)危險(xiǎn)情況，注意脈搏變化及休克早期征象；④呼叫急救中心，或攔車妥當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院。⑨口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。⑦給針刺止痛，手術(shù)確定后可用鎮(zhèn)痛藥。⑤輸液擴(kuò)容。③禁飲食。（3）①注意病情變化，觀察生命體征。14．（1）潰瘍病急性穿孔合并彌漫性腹膜炎、休克早期。嚴(yán)密觀察TPR 、BP ，計(jì)出入量、保證輸液順利，引流管通暢。在積極抗休克同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，盡早進(jìn)行手術(shù)，切開(kāi)膽道解除梗阻，引流膽汁。13．（1）病人具有典型的AOSC 五聯(lián)征表現(xiàn)，故可判斷是急性重癥膽管炎，目前處于感染性休克。⑤康復(fù)保健知識(shí)缺乏。③有廣泛出血危險(xiǎn)。12．（1）護(hù)理診斷/問(wèn)題：①焦慮、恐懼或絕望。（2）術(shù)后第6天病人并發(fā)盆腔膿腫，應(yīng)繼續(xù)取半臥位，給予富有營(yíng)養(yǎng)的易消化飲食，靜脈輸液，使用抗生素?zé)崴?，溫鹽水保留灌腸。故最好能不吸煙或少吸，少量飲酒無(wú)妨。故此期間不宜打工。（出院指導(dǎo)）具體內(nèi)容：出院后仍應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動(dòng)量。護(hù)理目標(biāo)：出院前病人能敘述預(yù)防腹內(nèi)壓升高的目的和預(yù)防方法。②防止復(fù)發(fā)方面，按醫(yī)囑要求進(jìn)行放療，5年內(nèi)避免妊娠，經(jīng)常自查乳房。⑤取得家屬和親友的支持。③邀請(qǐng)乳癌手術(shù)治療成功的病人，介紹配合治療的經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理措施：①護(hù)士態(tài)度熱情、和藹，以熟練的技術(shù)獲得病人的依賴。9．（1）護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。⑥嚴(yán)密觀察病情。④床旁備氣管切開(kāi)包，拆線包，氧氣等搶救物品。②每30min 測(cè)生命體征一次。（3）護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)，與術(shù)后可能有切口內(nèi)出血并發(fā)癥有關(guān)。護(hù)理措施：做好心理護(hù)理，解除病人的思想顧慮，介紹保持呼吸道通暢的重要性；鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳出痰液。24h 內(nèi)使用杜冷丁，特別是首次進(jìn)食前使用一次