【正文】 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢。局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙。 查體：T ℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 140/85mmHg。病來無昏迷，無腹痛，無呼吸困難。 3小時前冰上滑倒，右手掌著地受傷，當即腕部畸形、疼痛，不敢活動。X線拍片證實骨折愈合良好后，即可拆除石膏，開始功能鍛煉。 (4)復位后3天、1周、2周各復查一次X線片，以防止移位。即可達到復位。在持續(xù)牽引情況下，術(shù)者雙手2～5指頂住骨折遠斷端，拇指在近折端用力推擠，同時緩慢使肘關(guān)節(jié)屈曲90176。在持續(xù)牽引下，克服重疊畸形。位、前臂中立位，沿前臂縱軸牽引。 復位方法：全麻或臂叢麻醉后仰臥于床上。一般情況下，在超過100176。 (3)復位時應(yīng)注意恢復肱骨下端的前傾角和肘部提攜角，防止發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。 3. 治療 (1)該患受傷時間短，局部腫脹輕，沒有血循環(huán)障礙及神經(jīng)損傷，可進行手法復位外固定?？梢苿佑泄遣粮小?2．鑒別診斷 (1)肘關(guān)節(jié)脫位：肢關(guān)節(jié)畸形，彈性固定，肘后三角關(guān)系不正常。 輔助檢查：左肘關(guān)節(jié)正側(cè)X線片顯示：骨折線自后上至前下，近折端向前下移位，遠折端向后上移位。 查體：左肘部輕度腫脹，處于半屈位，壓痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，肘后三角無異常。未排二便。急來就診。肱骨髁上骨折 【例題】 病歷摘要： 7歲男孩，外傷后左肘部腫痛，活動受限1小時。④切口定期換藥，拆線。②常規(guī)用藥(抗生素預防感染)。全麻或臂叢麻醉。 (1)患肢臨時夾板或石膏固定。 1．1臨床診斷右肱骨干粉碎型骨折合并橈神經(jīng)損傷。斷端成角分離移位。前臂及手部血供均無異常。壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動無受限。骨科?？茩z查按視觸動量順序進行。既往身體健康。病程中無意識障礙，無呼吸困難，無胸腹痛。傷后右上臂腫脹疼痛，畸形，不能活動；右手不能抬起。右上臂受傷后腫痛，畸形，伴左腕活動受限2小時。 3．進一步檢查 (1)血糖和血脂 (2)心電圖 4．治療原則 該患年齡大，并有多種疾病，全身狀況差，而且是粉碎型骨折，給予三角巾懸吊4周，對癥治療，定期復查。 (2)肩關(guān)節(jié)軟組織損傷：肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動障礙Dugas征陰性。但Dugas征陰性可以除外。 (3)右肩關(guān)節(jié)正X線片顯示：右肱骨外科頸多處骨折線，周圍多個小骨碎片，向外側(cè)成角移位。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？ 答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：右肱骨外科頸粉碎型骨折 診斷依據(jù)： (1)傷后肩部疼痛，腫脹，上肢活動障礙。前臂及手部感覺、運動、血供均無異常。骨科?？茩z查：按視觸動量順序進行。 查體：T ℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 165/110mmHg。既往有高血壓、冠心病史10余年。病程中無意識障礙，無呼吸困難，無胸腹痛。 2．5小時前在家中不慎摔倒，右肩部著地受傷，肩部腫脹疼痛，不能活動。肱骨外科頸骨折【例題】 病例摘要： 女性，78歲。 (3)鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查：必要時進行，以排，除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在。 3．進一步檢查 (1)直腸鏡檢查：同時用軟質(zhì)探針探查內(nèi)外口，用以排除其他直腸疾患和了解瘺管走行。 2．鑒別診斷 (1)患者病史已半年，需注意除外高位肛瘺或復雜肛瘺。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為肛瘺(低位)。 肛門直腸檢查：肛門左側(cè)可見切口瘢痕，距肛緣約3cm瘢痕處有一紅色乳頭狀隆起的小孔，擠壓時有少量膿性分泌物排出。近半年來上述情況共發(fā)生4～5次，前來就診。癥狀緩解，傷口愈合，未再就診。 【例題4】 病史摘要： 男性，39歲，反復發(fā)作肛旁紅腫痛，流膿血半年。 4．治療原則 (1)非手術(shù)治療：①選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素進行抗菌治療；②局部理療或溫水坐浴。 (2)炎癥性腸病(Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等)也可引起肛周感染，應(yīng)鑒別、排除。 診斷依據(jù)： (1)肛旁持續(xù)性跳動性疼痛的病史； (2)肛門直腸檢查所見：肛門邊緣紅、腫、熱、痛，中心部位有波動感。 肛門直腸檢查：肛門右側(cè)邊緣皮膚紅腫，范圍約6cm，觸之稍熱，可及硬結(jié)和壓痛，中心部位似有波動感。 患者5天前開始，肛門右側(cè)部疼痛，排便時明顯，近2天來加重為持續(xù)性跳動性疼痛，行動不便，坐臥不安。(2)手術(shù)治療：①肛裂切除術(shù)，必要時采用；②肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。4．治療原則止痛、通便、促使局部愈合。3．進一步檢查(1)乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查：．必要時采用，以排除其他腸道出血性疾患和腫瘤。2．鑒別診斷(1)炎癥性腸病(Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等)，亦可引起直腸肛管潰瘍，需鑒別。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為肛裂。 肛門直腸檢查：截石位12點處可見縱形小裂口，輕擴后呈橢圓形的小潰瘍，基底肉芽淡紅色；其上方(外側(cè))可見袋裝皮垂，內(nèi)側(cè)為肥大的肛乳頭?；颊呙?日大便1次，發(fā)病后，不敢排便，近1周來便秘、疼痛癥狀加重。【例題2】病史摘要： 女性，35歲，便秘、肛門疼痛伴出血2個月。3．進一步檢查(1)乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查：用以排除其他腸道出血性疾患和腫瘤；(2)實驗室檢查：血尿常規(guī)和腫瘤標志物等，以協(xié)助判斷有無貧血、腫瘤。直腸指診可能觸及腫物，腸鏡檢查可見息肉。2．鑒別診斷(1)直腸癌，有便血、便不盡感等類似癥狀；直腸指診有可能觸及腫物，結(jié)腸鏡檢查可見菜花狀或環(huán)形腫物。診斷依據(jù)：(1)典型的病史：無痛性血便，滴少量鮮血。肛門鏡檢查，于齒狀線上方可見靜脈樣團塊，其中7點處團塊大而松弛，11點處團塊表面黏膜有破損、出血。肛門直腸檢查：肛周皮膚正常，未見肛裂或前哨痔，僅于截石位7點處可見靜脈團塊樣物突出。近一周來上述癥狀又出現(xiàn)，并伴有肛門異物和排便不盡的感覺。肛門、直腸良性病變【例題1】病史摘要： 女性，45歲，間斷少量便血3個月，肛門異物感1周。 4．如有心功能不全，可加用洋地黃制劑?？辜卓核幬镏委烶TU 100mg，Q8h或甲巰咪唑10mg，tid。s病)伴發(fā)甲亢性心臟病，甲亢應(yīng)作根除性治療。 (四)治療原則 1．一般性治療低碘、低鹽飲食、休息、避免勞累。 4．肘靜脈壓測定(觀察有無右心衰)。 2．甲狀腺B超觀察甲狀腺腫大的程度、血流量及有無結(jié)節(jié)。 4．除外引起房顫的其他器質(zhì)性心臟病 冠心病、高心病、風心病、梅毒性心臟病等。 2．結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫有高代謝癥候群，甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大，甲功增高，甲狀腺B超及甲狀腺核素掃描提示多發(fā)結(jié)節(jié)。腫大，彌漫對稱，質(zhì)中，甲狀腺上級可聞血管雜音，心界不大，心率100～120次/分，律不齊，心音強弱不等，手顫(+)； 4．實驗室檢查FTFT4增高，TSH降低，EKG示心房纖顫。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： (一)初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Grave39。腫大，彌漫對稱，質(zhì)中，甲狀腺上級可聞血管雜音，心界不大，心率100～120次/分，律不齊，心音強弱不等，下肢無浮腫，手顫(+)。既往體健。甲狀腺功能亢進癥 【例題】 病例摘要： 女性，42歲，突眼、頸部增粗、心悸2個月。②如已發(fā)生腸壞死，行腸切除一期腸吻合術(shù)，和疝囊高位結(jié)扎術(shù)，一般不作疝修補術(shù)。 (2)術(shù)前血、尿常規(guī)檢查。 (3)絞窄性疝，嵌頓疝血液循環(huán)受影響后，易進展為絞窄性疝。 2．鑒別診斷 (1)脂肪瘤，較柔軟、實質(zhì)性包塊，無壓痛，不能還納。 診斷依據(jù)： (1)病史：可復性右腹股溝區(qū)包塊2年，突然增大、不能還納5小時，伴有腸梗阻的癥狀。 輔助檢查：RBC 1012/L，Hb 140g/L，WBC 109/L。腹稍膨隆，下腹壓痛伴輕度肌緊張，肝脾未及，移動性濁音(一)，腸鳴音7～8次/分。既往患“慢性支氣管炎”10年。5小時前劇烈咳嗽后感腹股溝區(qū)脹痛，包塊增大達拳頭大小，明顯壓痛，不能還納。 3．進一步檢查 (1)尿常規(guī) (2)胸正側(cè)片 (3)腹腔穿刺 (4)腹部超聲、CT(肝脾，雙腎) 4．治療原則 (1)抗休克治療，輸液輸血 (2)急診手術(shù)，脾修補或脾切除術(shù) (3)處理肋骨骨折(止痛、局部固定)腹外疝 【例題1】 病例摘要： 男性，49歲，右腹股溝區(qū)包塊2年，增大伴疼痛5小時。 診斷依據(jù)： (1)外傷史； (2)左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張； (3)脈搏快、血壓低、面色蒼白，四肢末梢發(fā)紺； (4)紅細胞及血紅蛋白下降； (5)X線片示左側(cè)第112肋骨骨折。 輔助檢查：RBC 1012/L，Hb 57g/L，WBC 109/L。 查體：P 114次/分，BP 70/40mmHg，痛苦面容，面色蒼白，四肢末梢發(fā)紺。由于全身狀態(tài)良好，次日開始進食。 【例題3】 病例摘要： 男性，18歲，車禍外傷13天、腹痛伴嘔吐2小時。 (2)輸血、輸液，糾正休克，同時做好術(shù)前準備。 (2)必要時行CT檢查：能進一步觀察損傷部位與程度。 (3)血胸：有右胸腹外傷史和出血性休克表現(xiàn)，應(yīng)鑒別。 2．鑒別診斷 (1)單純腹壁或胸壁損傷，未涉及腹內(nèi)臟器，一般不會有出血性休克的表現(xiàn)。 (3)口渴、心悸、脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白低，均是內(nèi)出血的表現(xiàn)。 (2)有腹膜刺激征和移動性濁音，肝破裂血中混有膽汁，可刺激腹膜，產(chǎn)生刺激征。 診斷依據(jù)： (1)右上腹撞傷史，右上腹右季肋是肝臟所在，外傷易波及。立位腹平片：膈下未見游離氣體。 輔助檢查：Hb 90g/L，WBC 12109/L。腹稍脹，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。 查體：T ℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁，結(jié)膜略蒼白。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。 ． 患者于4小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射。 4．治療原則 (1)備血、輸液抗休克治療；全身應(yīng)用抗生素； (2)急診手術(shù)行脾切除或脾修補； (3)胸帶包扎固定胸部。 3．進一步檢查 (1)血、尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī)和淀粉酶檢查。 (2)腸系膜血管破裂：可有腹內(nèi)急性出血，但受傷部位多在腹中部。 (3)腹腔穿刺抽出不凝固血液，為腹內(nèi)出血的直接證據(jù)。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？ 答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)經(jīng)分析本例初步診斷為：腹部閉合性損傷，脾破裂失血性休克；閉合性胸部損傷、肋骨骨折。叩診移動性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱。頭部未發(fā)現(xiàn)傷痕，左下胸部可見皮下瘀斑，有明顯擠壓痛。 體格檢查：BP 80/50mmHg，P 120次/分。 (3)輔助治療：放化療和免疫治療等。 4．治療方法 (1)手術(shù)治療：腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。 (3)腹部及盆腔B超及CT檢查：觀察腫瘤周邊情況及有無肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3．進一步檢查 (1)纖維腸鏡檢查，并取活體組織病理檢查，為確診所必須。 (3)慢性細菌性痢疾：可有黏液血便，糞便檢查和培養(yǎng)有陽性所見，抗生素治療有效，不伴有直腸腫物。 2．鑒別診斷 (1)內(nèi)痔：均便鮮血，本例直腸指診不符合，肛門鏡檢即可確診。 (2)體征：直腸可及菜花樣質(zhì)硬腫物。 診斷依據(jù)： (1)病史：①排便習慣改變，黏液血便，是直腸癌的典型表現(xiàn)。Hb 87g/L，WBC 109/L。肛門鏡檢：僅進入4cm，可見菜花樣腫物，表面糜爛。腹部平軟，未觸及包塊，腸鳴音正常。感覺全身乏九，食欲減退，半年來體重減輕10公斤，無腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。直腸癌 【例題】 病例摘要： 男性，55歲，黏液血便、乏力、消瘦半年。 (2)手術(shù)治療：首選結(jié)腸癌根治術(shù)，若梗阻較重，腸道等條件限制，可分期手術(shù)，先行結(jié)腸造口術(shù)，緩解后再行腫瘤切除術(shù)。 (3)血清癌胚抗原(CEA)：作為診斷參考和術(shù)后隨訪，協(xié)助判斷預后和復發(fā)。 3．進一步檢查 (1)結(jié)腸鏡+病理檢查：借以明確診斷。 (2)非特異性炎性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎及克羅恩病，可有大便習慣改變和腹痛的表現(xiàn)。 (4)影像學檢查：氣鋇灌腸可見乙狀結(jié)腸下端有明顯的充盈缺損。 (2)體征：貧血貌，腹部膨隆，可見腸型，捫及包塊，腸鳴音亢進為腫瘤導致失血和腸梗阻的表現(xiàn)。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答：分析步驟： 1．初步診斷及診斷依據(jù)閱讀病歷、分析本病例后，初步診斷為：結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 109/L，Hb 80g/L，糞便隱血試驗(++)。腹軟，左下腹稍飽滿，未捫及具體包塊；移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，偶聞及氣過水聲。 查體：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，貧血貌。 【例題2】 病例摘要：