【正文】 。第二十六條 本實(shí)施意見適用于本市工傷保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌過渡期的業(yè)務(wù)管理。第二十四條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對工傷保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并按市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時報(bào)送有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。第二十三條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配合本市工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)。第二十一條 參保單位或個人騙取工傷保險(xiǎn)基金的，由同級工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回。（三）各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確。主要考評內(nèi)容：（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否制訂科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。第二十條 建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)部考評制度。（六）持續(xù)性。（五）適應(yīng)性。（四）有效性。（三）制衡性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。內(nèi)部控制的各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家、省、市有關(guān)社會保險(xiǎn)政策、法規(guī)的要求。第十九條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則，逐步建立運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作進(jìn)行指導(dǎo)，組織對內(nèi)部控制運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，保證內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。第十七條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)核銷憑證應(yīng)當(dāng)按業(yè)務(wù)檔案管理有關(guān)規(guī)定保存。第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理用人單位醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請后，應(yīng)當(dāng)在40個工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核結(jié)算；收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算申報(bào)資料后，應(yīng)當(dāng)在22個工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核結(jié)算。第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)參保人有下列行為之一的，其發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不予支付：（一）超醫(yī)療或康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)及其他特需服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；（二）達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)拒不出院所發(fā)生的費(fèi)用；（三）擅自轉(zhuǎn)診在異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；（四）違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生的其他費(fèi)用。（五）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定有效的醫(yī)療期內(nèi)。（三）治療方案符合醫(yī)療或康復(fù)診療常規(guī)。（二）所發(fā)生費(fèi)用為治療工傷所需，各項(xiàng)檢查治療與工傷部位、職業(yè)病病情相符合。第十二條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)工傷保險(xiǎn)參保人在核準(zhǔn)的工傷醫(yī)療期、康復(fù)期內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用符合以下情形的，經(jīng)審核后由工傷保險(xiǎn)基金支付：（一）在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門（急）診、住院、家庭病床的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用；（二）發(fā)生工傷后遵循就近搶救原則，在非工傷協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門（急）診、住院的醫(yī)療費(fèi)用；（三）本市參保人因公出差、公派學(xué)習(xí)、長駐異地工作期間，在異地發(fā)生工傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門（急）診、住院醫(yī)療費(fèi)用；（四）工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用；（五）其他符合政策規(guī)定的工傷醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用。 工傷保險(xiǎn)參保人經(jīng)認(rèn)定工傷，或者舊傷復(fù)發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，則經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時，應(yīng)驗(yàn)證以下相關(guān)資料：（一）《廣州市XX區(qū)（市）工傷保險(xiǎn)參保人住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用匯總表》；（二）《廣州市XX區(qū)（市）工傷保險(xiǎn)參保人員住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用明細(xì)表》；（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理工傷保險(xiǎn)參保人醫(yī)療待遇申請時，應(yīng)按規(guī)定驗(yàn)證其工傷認(rèn)定書、勞動能力結(jié)論書、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、疾病診斷證明書、出院小結(jié)及其他相關(guān)資料。第七條　各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和省、市工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策，按工傷保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，及服務(wù)協(xié)議對工傷保險(xiǎn)參保人醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用進(jìn)行審核，并按時結(jié)算費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單要以適當(dāng)方式向社會公布。 本市各級工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)審核業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），應(yīng)按國家、省、市工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置業(yè)務(wù)崗位，明確崗位職責(zé)，建立考評制度，確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的暢通、高效、快捷、優(yōu)質(zhì)。兩區(qū)兩市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)參保人就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算業(yè)務(wù)。具體負(fù)責(zé)：（一）擬定工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)協(xié)議書； （二）制定工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評辦法。第二條 市本級及番禺、花都區(qū)，增城、從化市（以下簡稱“兩區(qū)兩市”）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算業(yè)務(wù)。為規(guī)范本市工傷保險(xiǎn)實(shí)施市級統(tǒng)籌后參保人就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)的管理，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于印發(fā)〈工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）〉的通知》（勞社廳發(fā)〔2004〕6號）、《印發(fā)廣州市社會養(yǎng)老、失業(yè)和工傷保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見的通知》（穗勞社養(yǎng)［2009］5號）、《關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法〉的通知》（穗勞社醫(yī)〔2009〕2號）的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。廣州市工傷保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行） （六）失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及失業(yè)人員對審核結(jié)果如有疑問，在領(lǐng)取結(jié)果后一個月內(nèi)向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。每月22日前將當(dāng)月15日前受理的資料審核完畢。（四）失業(yè)保險(xiǎn)發(fā)放機(jī)構(gòu)受理后，須在《未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)失業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用審批表》中加具意見并蓋章，30天內(nèi)送所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核，區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后出具回執(zhí)。屬對方責(zé)任的，按責(zé)任程度的大小，支付屬失業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。 （二）失業(yè)人員申報(bào)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼時應(yīng)攜帶以下資料，并填寫《未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)失業(yè)人員住院醫(yī)療