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正文內(nèi)容

溫州動車事故調(diào)查報告全文(參考版)

2024-08-15 03:19本頁面
  

【正文】 未認(rèn)真履行職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。未認(rèn)真履行職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記大過處分。未正確履行職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記大過處分。未正確履行職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。履行職責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。未認(rèn)真履行職責(zé)。上述行為在社會上造成不良影響,對此負(fù)有責(zé)任,建議給予記過處分。  ,上海鐵路局常務(wù)副局長、黨委常委,事故發(fā)生后負(fù)責(zé)指揮橋下救援工作。未認(rèn)真貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī),執(zhí)行鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力;開展干部職工安全教育培訓(xùn)工作不力;對干部教育、管理、監(jiān)督不到位;對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。  ,上海鐵路局原黨委書記,事故發(fā)生后被免職。未認(rèn)真貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī),執(zhí)行鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力;開展職工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作不力;督促指導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)和下屬單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位;對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察?! ?,上海鐵路局原局長、黨委副書記,事故發(fā)生后被免職。在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中,軟件硬件設(shè)計均存在缺陷,采集軌道信息的PIO板故障后仍發(fā)送故障前最后采集的信息,主機單元對PIO板故障時發(fā)出的報警信息不作處理,系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”,導(dǎo)致信號升級;未對PIO板進行單板全面故障測試,未能查出PIO板在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重缺陷?! ?,通號設(shè)計院列控所高級工程師,LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)項目實際負(fù)責(zé)人。對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力,沒有按照通號設(shè)計院要求對LKD1T型列控中心升級平臺進行全面的評審;對PIO板未進行單板測試等問題失察,系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”。  ,通號設(shè)計院副總工程師,2005年1月至2007年11月任通號設(shè)計院列控所總工程師。在合武線建設(shè)合同約定的K5B平臺列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)要求以及LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺尚不完善的情況下,草率向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺;沒有按照通號設(shè)計院科研管理制度對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作進行嚴(yán)格管理,未對PIO板開展全面的評審和測試,未能發(fā)現(xiàn)研發(fā)設(shè)備存在的故障情況下信號升級的設(shè)計缺陷;對列控所研發(fā)工作管理不力,在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程中,沒有按照程序規(guī)定組織正式的研發(fā)設(shè)計團隊、任命項目負(fù)責(zé)人,研發(fā)文檔沒有編制、審核和負(fù)責(zé)人的簽字,部分文檔缺失?! 。ㄌ栐O(shè)計院副總工程師,列控所所長、黨支部書記兼紀(jì)檢委員。對LKD1T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力,沒有發(fā)現(xiàn)PIO板未經(jīng)評審的問題;對LKD2T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位,未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計流程缺失等問題?! ?,中共黨員,通號設(shè)計院總工程師室副主任,2004年12月至2009年6月任高級工程師,主管科研管理工作。在合武線項目建設(shè)中,對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解,未認(rèn)真審核。  ,中共黨員,通號設(shè)計院市場經(jīng)營處副處長,通號設(shè)計院合武線項目部經(jīng)理。對LKD1T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力,對PIO板未經(jīng)評審的問題失察,致使系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”;對LKD2T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位,未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計流程缺失以及管理混亂等問題?! ?,中共黨員,通號設(shè)計院副總工程師兼總工程師室主任。在未全面了解LKD1T型列控中心設(shè)備平臺升級系統(tǒng)的研發(fā)過程、進度等的情況下,僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報,即同意啟動升級平臺研發(fā)工作;對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力,未對LKD1T型列控中心升級平臺評審情況認(rèn)真檢查,沒有發(fā)現(xiàn)其中PIO板未經(jīng)評審的問題,致使系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”;對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程未認(rèn)真審核把關(guān),對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計流程及文檔缺失等問題失察;對院質(zhì)量和安全管理體系建立健全和責(zé)任落實不力,未按規(guī)定對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量進行實質(zhì)性審查。  ,通號集團副總工程師,通號設(shè)計院董事、總工程師,負(fù)責(zé)全院科研和標(biāo)準(zhǔn)工作。對列控所生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力,在對LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進度等不了解的情況下,僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報,即草率同意啟動研發(fā)工作;作為通號集團經(jīng)營中心副主任,代表通號集團負(fù)責(zé)合武線合同談判,明知合同約定的列控中心設(shè)備不能在合肥站使用,未及時了解設(shè)備變更情況,即批準(zhǔn)LKD2T1型列控中心設(shè)備在合肥站安裝?! ?,通號設(shè)計院副總經(jīng)理、黨委委員,分管列控所,通號集團經(jīng)營中心副主任。在對LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進度等未全面了解的情況下,僅憑列控所負(fù)責(zé)人和主管副院長的口頭匯報,即草率決定啟動研發(fā)工作;未督促檢查通號設(shè)計院質(zhì)量管理體系責(zé)任的落實,對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實質(zhì)性審查的問題管理不力?! ?,通號設(shè)計院董事長、黨委副書記。對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位,對通號設(shè)計院質(zhì)量管理體系不完善、落實不到位的問題失察?! ?,通號集團質(zhì)量管理部部長,2007年6月至2008年11月任生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部副部長(主持工作),負(fù)責(zé)對通號集團及所屬單位質(zhì)量管理體系建立及執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。在合武線項目建設(shè)中,對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解,未認(rèn)真審核?! ?,中共黨員,通號集團天津工程分公司副總經(jīng)理,通號集團合武線項目部經(jīng)理,負(fù)責(zé)合武線通信、信號系統(tǒng)設(shè)備集成和工程施工全部工作。對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系建立及責(zé)任落實情況監(jiān)督檢查不力;在合武線合同簽訂和實施過程中,履行四電集成總承包商的設(shè)備管理責(zé)任不力,對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解?! 。ㄌ柤瘓F副總經(jīng)理、黨委常委,2010年12月起兼任通號股份執(zhí)行董事、總裁、黨委常委,負(fù)責(zé)科技和工業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)管理及產(chǎn)品系統(tǒng)集成工程工作,分管生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部,兼任通號集團經(jīng)營中心主任,負(fù)責(zé)合武線的招投標(biāo)和合同執(zhí)行工作。對通號設(shè)計院在合肥站安裝調(diào)試與合同約定不一致的LKD2T1型列控中心設(shè)備的問題失察?! ?,中共黨員,京福鐵路(安徽)公司副總經(jīng)理,合武鐵路(安徽)有限公司原總經(jīng)理。在參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作,對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察?! 。泄颤h員,鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處副處長。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法;參加了對LKD2TLKD2H型列控中心設(shè)備的技術(shù)預(yù)審查,在明知列控中心設(shè)備審查條件不充分、審查資料不完善、設(shè)備研制問題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下,仍同意通過技術(shù)預(yù)審查;對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重,僅通過組織會議研究,就違規(guī)認(rèn)定LKD2T1型列控中心設(shè)備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿足CTCS2列控系統(tǒng)的技術(shù)要求”,起草了同意合武線全線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備的會議紀(jì)要。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。任科學(xué)技術(shù)司運電處副處長期間,未正確履行職責(zé)。  ,中共黨員,鐵道部科學(xué)技術(shù)司綜合處處長。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作,對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察;推動和參加技術(shù)預(yù)審查,并在技術(shù)預(yù)審查會議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用;指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位,審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。  ,鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處處長、黨支部宣傳委員。未按照職責(zé)要求組織制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法;在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后,小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用;對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備?! 。泄颤h員,鐵道部運輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級),分管基礎(chǔ)部信號處工作,2007年7月至2010年10月任基礎(chǔ)部信號處處長。作為基礎(chǔ)部負(fù)責(zé)電務(wù)工作的副主任及客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組成員,對信號處未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力,對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。任運輸局客運專線技術(shù)部副主任期間,履行職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。任科學(xué)技術(shù)司司長期間,未正確履行職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。作為客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任,對系統(tǒng)集成工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。任運輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組信號組組長期間,對信號管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。任運輸局客運專線技術(shù)部主任期間,未正確履行職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。作為當(dāng)時分管科學(xué)技術(shù)司的副部長,對科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟問題,建議另案一并處理。工作嚴(yán)重失職。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟問題,建議另案一并處理。工作嚴(yán)重失職。  (二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。對集團公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力,對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問題失察,致使集團公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力,未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。  馬騁,通號集團總經(jīng)理、黨委副書記,通號股份董事長、黨委副書記,2011年8月因病去世?! 刂菽暇€路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定,向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令,擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè),屬于違規(guī)作業(yè)行為?! ∪请妱?wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實,對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況,但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),得知出現(xiàn)軌道電路故障后,未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認(rèn),未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換,違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止?! ?3)電務(wù)系統(tǒng)的問題?! ∪菍幉ㄜ噭?wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位,對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力?! 《菍幉ㄜ噭?wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實,行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)?! ∫皇钦{(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。  上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實,安全基礎(chǔ)管理薄弱,執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì),對職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力,對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強,在設(shè)備故障發(fā)生后,沒有及時采取有效措施,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全,在社會上造成不良影響?!  \輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件,同意LKD2T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中,不斷完善系統(tǒng)功能”。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下,根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請,會同有關(guān)部門對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件,致使LKD2T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范?! ?4)科學(xué)技術(shù)司的問題?! ∪沁`規(guī)同意合武線全線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備?! 《亲鳛樾盘栐O(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門,對LKD2T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)?! ∫皇切盘栃庐a(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查,并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。在組織召開合寧鐵路CTCS2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議,要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后,跟蹤督促不力,未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為,對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。在鐵路客運專線CTCS2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下,草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型,造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一,無法互聯(lián)互通,不能滿足工程需要,引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更,導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時,審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備?! ?2)運輸局客運專線技術(shù)部(司局級機構(gòu))的問題?! ?1)鐵道部的問題。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審,也未進行單板故障測試,未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計缺陷。未組織正式的LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊,僅
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