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事故調(diào)查報告(參考版)

2025-04-05 06:47本頁面
  

【正文】   汽車油罐車采用敞口式卸油方式,且。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立,本應落實的制度得不到落實,從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。許多加油站地處偏遠,在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的監(jiān)控,便構成了管理上的粗放。加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作,而不能對其進行系統(tǒng)的技能培訓,使得職工安全知識嚴重不足,對設備往往知其然而不知其所以然,對許多動態(tài)變化的狀況不能及時覺察其中的危險,不能將火災事故消滅在萌芽當中,發(fā)生了火災事故,又不能及時準確地控制,從而造成初期火災事故的惡化。加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工,這些人員的文化水平低,不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握,以致無法具備較高的操作水平,個性是辨識危險、防范火災事故的潛力。加油站建設不按照國家標準規(guī)定進行建設,就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。所以,加強對加油站的安全防范迫在眉睫。  由于加油站火災事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生,個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化,使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化,火情不斷擴大,而在火災初期只能依靠站內(nèi)自救,撲救十分困難,這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟損失。隨之對燃料油的需求迅速膨脹,一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)?! 【拧⑹┕し椒ǜ倪M措施  為確?;A砼不再出現(xiàn)類似的質(zhì)量問題,在以后的基礎砼澆筑過  程中,施工操作時要求先將基礎砼澆筑至短柱下口上10cm處,并將該部分砼振搗密實,間隔一段時間后,待承臺砼在初凝前及時繼續(xù)澆筑剩余的短柱砼,振搗時振動棒插入承臺砼中不少于10cm,確保上下層砼充分粘結密實?! №椖坎繉⒔M織現(xiàn)場所有管理人員召開專題質(zhì)量管理會,明確質(zhì)量管理職責,責任到人?! 「鞯拦ば蝽毥?jīng)專業(yè)工程師檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。  ,按基礎短柱截面尺寸用小型切割機切掉多余砼,修平整齊。  在鑿空的部位周圍采用C30細石混凝土砼內(nèi)摻微膨脹劑(摻量為水泥用量的15%)用鋼筋棍搗密實。  對其余存在質(zhì)量問題的基礎進行修補處理,具體方法如下:  將蜂窩處松散的砼鑿掉,并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤?! ×?、事故技術處理措施  對主廠房Ⅰ區(qū)1B/11C/11D/11A/15軸4個質(zhì)量問題較嚴重的基礎短柱要求全部砸掉,返工處理?! №椖坎楷F(xiàn)場管理人員因現(xiàn)場管理不到位,未嚴格執(zhí)行項目質(zhì)量管理制度,根據(jù)公司及項目部的有關文件對相關人員處罰如下:唐志榮因質(zhì)量管理不到,負主要責任罰款200元;楊風洲因未按技術交底要求組織施工,是導致質(zhì)量事故的直接責任人,負組織不力責任罰款200元、劉宗佑負技術交底及技術指導不到位責任罰款100元、王新國負現(xiàn)場施工過程旁站監(jiān)督不到位責任罰款100元。根據(jù)項目部的有關規(guī)定對劉玉平施工隊處以1000元罰款,操作工人罰款200元,現(xiàn)場返工所用人工、材料、機械費用全部由劉玉平施工隊自負?! ∷?、質(zhì)量事故損失  企業(yè)信譽受到損害,同時造成項目延誤工期,并造成人工、材料、機械浪費?! ≠|(zhì)檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠,在混凝土澆筑施工時未進行跟蹤旁站監(jiān)督?! ∪?、原因分析  由于施工操作人員澆筑混凝土施工時責任心不強、操作技能差,并且未按照操作規(guī)程、技術交底要求進行操作,對混凝土振搗不夠或過振,導致基礎混凝土結構出現(xiàn)蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現(xiàn)象?! ∈鹿收{(diào)查報告11一、質(zhì)量問題發(fā)生時間:  20xx年3月19日、23日  二、質(zhì)量問題發(fā)生部位及情況:  NPR儀征工廠主廠房Ⅰ區(qū)20xx年3月16日第一次澆筑的1B1C、1D/12~17軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1A/15~18軸。  堅持每日對架、卸料平臺等的檢查工作,對架防護、架配件逐一檢查,及時對卸料平臺組織驗收,做好驗收記錄,保證安全生產(chǎn)工作的順利進行。  第四、進一步做好安全防護,全面落實安全防護標準  項目部將加強樓梯臨邊、樓層水平洞口防護、電梯井立面防護、電梯井內(nèi)水平兜網(wǎng)防護、架防護網(wǎng)防護蓋板、卸料平臺錨固及荷載、大模板存放角度及支腿、布料機存放固定、木工房消防器材配備、鋼筋房機具用電等。  項目部將定期召開安全措施交底會,深入開展落實公司《安全生產(chǎn)責任制》和《職業(yè)健康安全管理制度》。同時,做好各勞務班組班前安全教育工作,對工人進行專業(yè)知識以及安全知識的培訓教育等,樹立安全生產(chǎn)人人有責的氛圍。對施工現(xiàn)場存在的重大危險源進行重新識別,并制定相應的管理措施及安全專項施工方案?! 〉谝弧⑦M一步完善各項安全管理制度。隨后召開了全體施工人員安全大會和特種作業(yè)人員安全教育大會?! ∑浯?,要求現(xiàn)場全面停工,由公司領導組織所有管理人員對現(xiàn)場安全進行拉網(wǎng)式排查整改,尤其對臨邊防護、樓層水平洞口防護、架防護、卸料平臺及大鋼模、布料機等進行專項檢查整改,對消防、大型機械設備、臨時用電設備進行了全面檢查?! ?.加大安全投入,嚴格執(zhí)行特種作業(yè)人員安全操作規(guī)程,提高企業(yè)整體安全水平?! ?.根據(jù)相關法律法規(guī)標準等對企業(yè)安全組織管理機構、安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責任制、技術規(guī)程以及應急救援方案等進行逐條審訂、完善和補充。  3.制定隱患排查制度,組織人員對在建項目和竣工項目進行全面的安全隱患排查,對查出的問題,由專人負責督促承包單位落實整改?! ×⑹鹿暑A防及整改防范措施  1.xx市龍福置地有限公司要認真汲取此次事故教訓,舉一反三,加強對建設項目的安全管理?! ?.xx鄉(xiāng)人民政府,作為屬地,對本轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。  3.朱某,xx市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理,其作為公司負責安全質(zhì)量的直接主管人員,違反安全管理規(guī)定指派無特種作業(yè)操作證資格的人員進行高處維修作業(yè),作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力,未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,未能制止和糾正違章冒險作業(yè),對事故的發(fā)生負有管理責任,其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第(七)項的規(guī)定,建議給予朱某罰款人民幣壹萬元的行政處罰。未教育和監(jiān)督從業(yè)人員嚴格按規(guī)定安裝和使用安全防護設施設備;施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。  四、事故性質(zhì)  經(jīng)調(diào)查認定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。10月9日xx市龍福置地有限公司與死者家屬達成一致協(xié)議,一次性賠償人民幣100萬元.  三、事故原因分析  調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、詢問了解和筆錄取證,并對收集的資料進行綜合分析認為,造成此次事故發(fā)生的原因是:  1.直接原因:霍某在沒有安全防護的情況下進入簡易的繩索控制的施工腳手板時,不慎踩空墜落,導致事故發(fā)生?! ?.應急救援情況:事故發(fā)生后,xx居民小區(qū)19號樓106住戶、新華物業(yè)公司和xx市龍福置地有限公司有關人員分別撥打了1110和119電話,并積極配合他們做好應急救援工作和死者家屬安撫工作?! ?.朱某,xx工程部經(jīng)理,男,57歲,家?。簒x*****,身份證號碼:342**************9785  二、事故經(jīng)過及應急救援情況  1.事故經(jīng)過:20xx年10月6日下午16時20分左右,xx市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理朱某安排的外墻維修工人霍某,獨自一人在xx居民小區(qū)19號樓2單元準備進行外墻維修施工作業(yè)時,在沒有徹底做好安全防護措施的情況下,不慎踩空,從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。20xx年10月24日該項目竣工驗收?! ?.霍某(死者),女,漢族,47歲,1972年3月5日出生,家住********,身份證號:342***********26。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《安徽省安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定,區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、公安分局、住建局、人社局、(以下簡稱調(diào)查組)?! ∨c醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制?! ∪媾挪楣靖鱾€施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。  施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。  施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進行預測,制定出相關的預案和規(guī)避辦法?! ∶看问┕ぷ鳂I(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領導批準后,傳達到每一個參與施工的人,所有人嚴格執(zhí)行。培訓后通過考試和技能測試合格后,方可上崗。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用?! ∈┕み^程中,相互提醒和相互保護嚴重不足?! ∈┕み^程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用?! ≡诎踩壗逃^程當中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。  在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術部經(jīng)理于xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。  王xx為新招職工,對大型設備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓,但現(xiàn)場培訓不足?! ∮捎趯ζ鸬醪考磯夯蝿?,瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落?! ∈鹿史治鋈缦拢骸 ‖F(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用?! ∈鹿拾l(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況?! 《?、安全生產(chǎn)事故分析:  20xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過,將王xx四個手指剪斷?! ⊥鮴x將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。王xx拉手拉葫蘆,馬振海、王xx穩(wěn)著物件?! ′摻z繩無法插進,只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工),袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機構和制度,配齊專職安全生產(chǎn)管理人員和技術負責人。全省各地特別是十堰市要督促企業(yè)深刻汲取“”事故教訓,督促企業(yè)切實落實主體責任。 ?。ㄎ澹?;;?! ?.湖北天神爆破有限責任公司?! ?.河南省靈寶市陽平礦業(yè)有限責任公司。 ?。ㄋ模┙ㄗh行政處罰的單位1.鄖西縣興強金礦有限公司。履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位,對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)督管理工作督促指導不力,對事故發(fā)生負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。履行安全生產(chǎn)領導職責不到位,對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察,組織指導非煤礦山企業(yè)復工驗收工作不力,對事故發(fā)生負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。對礦山資源管理工作組織指導不力,對相關工作人員未認真履行礦產(chǎn)資源開采監(jiān)管職責的問題失察,對事故發(fā)生負有領導責任,建議給予行政記過處分。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和“黨政同責”要求不到位,對有關機構和工作人員未認真履行安全生產(chǎn)工作職責的問題失察,對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負有重要領導責任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。礦產(chǎn)資源動態(tài)監(jiān)督管理工作不到位,對興強金礦越界開采違法行為失察失管,對事故發(fā)生負有重要領導責任,建議給予記過處分。對天神爆破鄖西分公司監(jiān)督管理不力,對該公司和興強金礦民爆物品使用審批把關不嚴,以致違規(guī)供應民爆物品,對事故發(fā)生負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。未認真履行安全生產(chǎn)工作職責,對非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織領導不力,對分管領導和相關職能機構履職不到位的問題嚴重失察,對事故發(fā)生負有重要領導責任,建議給予行政記大過處分。  4.王太雨,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)鄉(xiāng)長,作為該鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責任人,不重視安全生產(chǎn)工作,履行安全生產(chǎn)領導職責不到位,組織安全隱患排查治理工作不力,對違規(guī)審查通過興強金礦復工驗收等問題失察,對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負有重要領導責任,建議給予行政記大過處分。  3.張卓,男,中共黨員,鄖西縣土門鎮(zhèn)國土資源管理所所長?! ?.李正署,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局礦山監(jiān)管股股長。 ?。ǘ┙ㄗh追究黨紀政紀責任人員1.胡書華,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)辦公室主任,協(xié)助鄉(xiāng)分管領導具體負責全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作?! ?1.李功德,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局黨支部書記、副局長,分管非煤礦山安全監(jiān)管工作?! 。?,中共黨員,中共鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委宣傳委員,分管全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。20xx年3月,以個人名義與興強金礦簽署《安全技術服務協(xié)議》,并受聘作為鄖西縣安監(jiān)局派出的專家,到興強金礦進行復工前安全檢查,未認真履行排查重大安全隱患等職責?! ?.胡安生,原十堰市礦山救護隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師,注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業(yè)健康評價師,持有安全標準化評價員證書。長期脫離崗位,安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全;新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”;安全投入不到位,沒有配備探放水設備,排水系統(tǒng)不完善,沒有按規(guī)定建設井下安全避險“六大系統(tǒng)”;對外包工程安全監(jiān)管不力,以包代管,在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下,沒有采取措施停止承包作業(yè);不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術培訓;重大隱患整改不到位,在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè),導致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關依法追究刑事責任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人;由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。并在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期失效的情況下,仍然違法組織生產(chǎn),導致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關依法追究刑事責任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人;由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款?! ?.宋學國,陽平礦業(yè)鄖西項目部經(jīng)理,未建立健全安全管理機構,未落實安全管理責任,不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術培訓,導致從業(yè)人員安全意識淡薄,對透水預兆
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