【正文】 性。 （三 ）巨細(xì)胞瘤和巨細(xì)胞肉芽腫 1 巨細(xì)胞瘤 ： （ 1） 臨床表現(xiàn)：頜骨巨細(xì)胞瘤較少見。骨瘤的密質(zhì)骨和松質(zhì)骨可與正常骨的密質(zhì)骨和松質(zhì)骨相連或不連，無骨吸收和骨膜反應(yīng)。病變生長緩慢， 常突出于骨表面，質(zhì)地堅(jiān)硬。 1 臨床表現(xiàn)：骨瘤可發(fā)生于任何年齡，常見于 40 歲以上患者，密質(zhì)型骨瘤多見于老年人群。 （二）骨瘤 骨瘤（ osteoma）為骨膜化骨的良性腫瘤，除頜骨外尚多見于副鼻竇（如額竇）和顱骨。部分病變以低密度變化為主，間有少量鈣化或骨化。病變好發(fā)于下頜前磨牙和磨牙區(qū)，生長緩慢，增大時可使頜骨膨大變形，相關(guān)牙移位。病變常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙 根與腫瘤融合。 2 影像學(xué)表現(xiàn)： X線平片上，良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為團(tuán)狀密度增高區(qū)。 （八）良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤 1 臨床表現(xiàn)：該病變常見于 25 歲以下的男性青年。腫瘤可穿破密質(zhì)骨突人周圍軟組織，邊緣欠光滑整齊。 2 影像學(xué)表 現(xiàn)：頜骨牙源性粘液瘤在 X線片上一般表現(xiàn)為多房密度減低區(qū)。性別無明顯差異， 下頜和上可發(fā)生，以下頜磨牙區(qū)最多見?？砂橛醒栏?，鄰牙移位成缺失，瘤內(nèi)可含牙。腫瘤內(nèi)密度欠均勻，可見點(diǎn)片狀高密度影。切除后不易復(fù)發(fā)。 （六）牙源性纖維瘤 1 臨床表現(xiàn)：牙源性纖維瘤患者的年齡分布廣泛，無性別差異。 2 影像學(xué)表現(xiàn)： X線平片上，混合性牙瘤主要表現(xiàn)為頜骨內(nèi)異常高密度團(tuán)塊狀影像，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶包膜，頜骨可有膨脹。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。根據(jù)這些組織排列方式的不同可分為混合性牙瘤（ Plex odontoma）和組合性牙瘤（ poundodontoma ）。 （五） 牙瘤（ dontoma）：屬于成牙組織發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。腫瘤內(nèi)可含牙并可見大小不等的鈣化點(diǎn)或團(tuán)塊。 2 影像學(xué)表現(xiàn)：發(fā)生于頜骨內(nèi)的牙源性鈣化囊腫一般有單房和多房兩種。多無癥狀。瘤內(nèi)有未萌出牙，以單尖牙最多見，腫瘤內(nèi)可見許多粟粒狀大小的鈣化點(diǎn)。本病屬良性，手術(shù)摘除后不易復(fù)發(fā)。該腫瘤生長緩慢，一般無癥狀，或僅有膨脹感。 （三）牙源性腺瘤樣瘤 1 臨床表現(xiàn)：牙源性腺瘤樣瘤好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在 20 歲左右。腫瘤內(nèi)常有未萌的埋伏牙，鈣化物常位于未萌牙的牙冠附近。患者多無自覺癥狀，表現(xiàn)為頜骨無痛緩慢增大，約半數(shù)成人患者的患區(qū)有未萌牙和 埋伏牙。 （二）牙源性鈣化上皮瘤 牙源性鈣化上皮瘤（ calcifying epithelial odontogenic tumor）又名 Pindb瘤，較少見，系 1956年 Pindbotg首先報道。 （ 4）．局部惡性征型： X 線片顯示受侵頜骨無膨脹，但頜骨骨小梁和密質(zhì)骨溶解消失，頜骨外形輪廓也隨之消失，這種 X線表現(xiàn)頗似頜骨惡性用 （ 5） . 共同的 X 線特征： ① 頜骨膨脹，以頰側(cè)為主； ② 牙根呈鋸齒狀吸收；③ 腫瘤侵人牙槽側(cè)，造成牙根之間的牙槽骨浸潤及硬骨板消失； ④ 腫瘤邊緣可有部分增生硬化； ⑤ 腫瘤區(qū)牙齒可被推移位或脫落缺失；瘤 內(nèi)罕見鈣化；瘤內(nèi)可含牙。完全呈蜂窩狀改變的成釉細(xì)瘤并不多見，其多與成釉細(xì)胞瘤的多房型或單房型的大房同時存在。 （ 3） ．蜂窩型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，多為真性骨峽。（ 2）．單房型 ：其 X線表現(xiàn)特點(diǎn)為一個單房狀低密度影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。被腫瘤包繞的牙根可因腫瘤侵蝕而呈鋸齒狀或截斷狀吸收。整個病變邊緣清晰，多為密度增高的白線所包繞。房隔密度較高，可以是銳利光滑的高密度骨嵴，也可以是密度略淡的纖維條隔。其分房大小常不等，且成群排列，相互重疊。 3 影像學(xué)表現(xiàn)： X線上成釉細(xì)胞瘤表現(xiàn)多樣，主要分多房和單房型，其它類型少見。下頜多于上頜，下頜者約 70％發(fā)生在磨牙和升支區(qū) ， 20％在前磨牙區(qū)， 10％在切牙區(qū)。男女性別無明顯差異。大部分成釉細(xì)胞瘤為骨內(nèi)生長型，周圍型者罕見。增強(qiáng) CT上，囊壁可呈輕度環(huán)形增強(qiáng)，囊液無增強(qiáng)，繼發(fā)感染時，兩囊腫的囊壁可有不均勻增厚，注人造影劑后，囊壁增 強(qiáng)更為明顯。有感染者可大于 20H。 3 影像學(xué)表現(xiàn)：鰓裂囊腫通常位于頸鞘的淺面；甲狀舌管囊腫則多緊貼舌骨。第二鰓裂來源的鰓裂囊腫最多見，可見于任何年齡，但 常見于 20－ 50歲。增強(qiáng) CT掃描時兩種病變均無強(qiáng)化表現(xiàn)。主要因外傷引起骨 2 影像學(xué)表現(xiàn)： CT平掃時，多見皮樣和表皮樣囊腫呈圓形或卵圓形，邊緣光滑。正中囊腫的 X線表現(xiàn)特點(diǎn)為：上頜或下頜中線 囊狀低密度影，與牙無關(guān)。正中囊腫系指位于上頜或下頜中線區(qū)的囊腫。中切牙牙根可被推開，但硬骨板和牙周膜的連續(xù)性存在。此類囊腫有特定的發(fā)生部位和形態(tài)，與牙無關(guān)。牙根吸收少見，多呈斜面狀。部分囊腫波及頜骨范圍較大，常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展，甚至穿破舌側(cè)骨板。 2 影像學(xué)表現(xiàn)：牙源性角化囊腫的 X線表現(xiàn)有單囊和多囊之分，單囊多見。病變早期多無臨床癥狀，但發(fā)展至一定程度，可有頜骨膨脹。 （三）牙源性角化囊腫 1 臨床表現(xiàn)：牙源性角化囊腫下頜較上 頜多見，下頜者主要位于下頜第三磨牙區(qū)，約在一半左右的中可見病變向前伸展至下頜骨體部，向后伸展至下頜骨升支。所含牙的數(shù)目多為一個，也可以是含牙囊腫一般以單囊表現(xiàn)為主，多囊少見。 2 影像學(xué)表現(xiàn)：含牙囊腫的 X線表現(xiàn)特點(diǎn)是頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內(nèi)含有不同發(fā)育階段的未萌出牙（恒牙多見，也可是埋伏多生牙）。男性多于女性。 （二）含牙囊腫 1 臨床表現(xiàn)：含牙 囊腫是較常見的頜骨囊腫，最好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)。后者系很尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理發(fā)展而成。 （一）根尖周囊腫和殘余囊腫 1 根尖周囊腫（ radicular cyst）和殘余囊腫（ residual cyst）屬于頜骨炎癥性囊腫。頜骨非牙源性良性腫瘤、口腔頜面部軟組織良性腫瘤和瘤樣病變以及頜骨惡性腫瘤和口腔頜面部軟組織惡性腫瘤。另外，必須強(qiáng)調(diào)磷接觸史。而磷慢性中毒所致牙槽突的水平和縱行吸收同時進(jìn)行。稍晚，其間有散在增粗的骨小梁和密度增高的小團(tuán)塊病理性骨沉積，二者之間界限較明顯，或在較 均勻的密度減低的背景中，增粗的骨小梁縱橫交錯呈網(wǎng)格樣改變，或表現(xiàn)為密度均勻增高伴有散在點(diǎn)狀陰影。 三 影像學(xué)表現(xiàn)：下頜 X線檢查拍攝下頜骨側(cè)位 片，上頜拍攝 5555片及華特位片，病變范圍大者可拍照曲面體層片。 二 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是疼痛，多為間斷性，也可深部持續(xù)性劇痛，繼發(fā)感染，創(chuàng)口不愈，溢膿，形成經(jīng)久不愈的竇道。 第 5節(jié) 頜骨放射性壞死 一 病因： 隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，頜骨放射性骨壞死 （ radionecrosis of jaws）在臨床上也較為常見，發(fā)病率居全身骨骼同類病變首位。 骨質(zhì)破壞，也可有小死骨形成；由拔牙創(chuàng)感染者，外圍可有骨質(zhì)增生。其中又以發(fā)生于頜骨及顴骨較多見。 第 4節(jié) 特異性頜面骨骨髓炎 定義：特異性頜面骨骨髓炎是由結(jié)核桿菌、真菌（主要是放線菌）等所引起的炎癥。 2 牙源性上頜竇炎有時需與上頜竇惡性腫物鑒別，其要點(diǎn)是：后者患側(cè)面部麻木和疼痛癥狀明顯，鼻腔 分泌物多為血性。 X線片上可見病原牙。急性者，若竇腔內(nèi)有積液，坐位投照有時可見液平面。華特位片上，可見患側(cè)上頜竇密度 彌散性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚動膜影像。 三 影像學(xué)表現(xiàn)：對于牙源性上頜竇炎應(yīng)常規(guī)拍照患牙根尖片和華特位片。癥狀與急性者略同，只是程度減輕。急性者起病突然，體溫升高，鼻阻塞、鼻腔分泌物增多、上頜區(qū)疼痛，面頰與下瞼腫脹、頭痛、患牙松動、叩痛。 附：牙源性上頜竇炎 一 病因：最常見的病因是上頜第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周圍炎擴(kuò)散；上頜竇發(fā)育較大時，牙根尖與上頜竇底僅有薄層骨質(zhì)相隔，甚至只是一層粘骨膜。 （ 3）經(jīng)常在下頜體、角部有局限性密質(zhì)骨缺損、硬化，也可侵犯升支。 開口受限和咬肌區(qū)腫脹 , 2 影像學(xué)表現(xiàn)： X線檢查應(yīng)包括曲面體層片和根尖片。病變常有很長的拖延過程，有的病例可反反復(fù)復(fù)持續(xù)數(shù)年之久。反復(fù)疼痛和腫脹是最常見的癥狀。一般認(rèn)為女性比男性更常見。 第 3節(jié) 下頜骨彌散性硬化性骨髓炎 下頜骨彌散性硬化性骨髓炎起因不明確。 3 影像學(xué)表現(xiàn)：可根據(jù)病變部 位范圍不同拍攝根尖片、 5555片、華特位片早期X線片上觀察骨質(zhì)病變甚為困難。 2 臨床來現(xiàn)：表現(xiàn)為精神不振、食欲減退：嘔吐、腹瀉及低熱，也有的患兒 起病急，全身癥明顯，有高熱，甚至抽搐。病原菌主要為金黃色葡萄球菌而肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等較少見。因此，絕大 多數(shù)病變表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞輕微，無死骨形成。薄層骨膜成骨與密質(zhì)骨間常有密度低的線條狀影像，隨新骨繼續(xù)形成可見黑白相間的層狀骨膜成骨，當(dāng)整個病變鈣化時，則完全呈密度增高影像。早期仍可見線狀骨膜反應(yīng)。下頜升支切線位片則可見密 質(zhì)骨外有成堆的骨質(zhì)增生。 X線平片檢查：主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞少。 5 鑒別診斷： （ 1）．病原牙 骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破壞以病原牙為中心；而骨肉瘤無病原牙。修復(fù)后的原病灶區(qū)骨小梁變粗，數(shù)目增多，排列與正常骨紋理不同，呈較致密的影像。若有死骨可見完全分離和移位。這一期的主要特點(diǎn)是：骨質(zhì)破壞邊緣與正常骨質(zhì)分界逐漸清楚。 （ 2）．病變局限期 —— 炎癥由彌散破壞期過渡到本期后 X 線片上可有兩種表現(xiàn)：一種是炎癥周圍界限逐漸清楚，骨破壞區(qū)域內(nèi)尚無可見的死骨形成；另一種為在邊界逐漸清楚的骨破壞區(qū)域內(nèi)有大小不等、數(shù)量不同的或尚未完全分離或已完全分離的死骨形成，在 X線片上死骨的密度一般較高， 其原因?yàn)椋?① 骨壞死后易被擠壓成較 密實(shí)的骨塊； ② 死骨周圍的 肉穿組織密度較低，兩者形成明顯的對比。 5 影像學(xué)表現(xiàn)： X線片位選擇，下頜者一般用下頜骨側(cè)位片或曲面體層片；上頜者用 5555片及華特位片。多個牙不同程度松動，叩診劇痛，牙周溢膿，口臭，下唇麻木，開口受限，齦頰溝及頜面部腫脹，頜下淋巴結(jié)腫大。主要發(fā)生于下頜骨。 3 臨床表現(xiàn)：青壯年多見。彌散性骨髓炎現(xiàn)已不多見。牙源性中央性頜骨骨髓炎 1 牙源性中央性頜骨骨髓炎發(fā)病機(jī)制：是由病原牙首先引起尖周或根周組織感染，沒能得到及時而合理治療，炎癥由 頜骨 質(zhì)骨和骨膜。 第 1節(jié) 牙源性化膿性頜骨骨髓炎 牙源性化膿性頜骨骨髓炎分類：可分為牙源性中央性頜骨骨髓炎和牙源性邊緣性頜骨骨髓炎兩種類型。 二 分類 ： 根據(jù)病原和臨床病理特點(diǎn)不同，一般可將頜面骨炎癥分為化膿性（化膿菌引起）、特異性（結(jié)核茵、放線菌等引起）、物理性（放射線、冷凍 等因素引起）和化學(xué)性（砷、磷等化學(xué)物質(zhì)引起）。 第 7節(jié) 牙根折