【正文】 “新型農(nóng)村合作醫(yī)療”可以從傳統(tǒng)合作醫(yī)療的興衰中汲取很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 十六大以后，黨中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題”，并且從2003年起全面推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的試點(diǎn)工作。有論者認(rèn)為，出現(xiàn)這種結(jié)果，在于合作醫(yī)療等農(nóng)村衛(wèi)生保障制度的“崩潰”，造成廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健完全依賴自費(fèi)，使得“中國在‘籌資貢獻(xiàn)公平性’的指標(biāo)上位列倒數(shù)第4名（188），從而極大地拖累了整體排名”。2000年，世界衛(wèi)生組織評估191個(gè)成員的醫(yī)療衛(wèi)生體制的總績效。210。 第三，在集體經(jīng)濟(jì)財(cái)力有限，又缺乏合理分擔(dān)費(fèi)用的背景下，即使建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其運(yùn)行也是難以為繼的。 第二，通過政治運(yùn)動(dòng)和階級(jí)斗爭的方式，在相對貧困的農(nóng)村強(qiáng)行再分配城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，雖然對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展能夠產(chǎn)生積極作用，但由于缺乏內(nèi)在動(dòng)力和激勵(lì)機(jī)制，效果難以持久。因此，當(dāng)時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)極不發(fā)展、農(nóng)民生活相當(dāng)貧困的基礎(chǔ)上，依靠經(jīng)濟(jì)的行政手段建立起來的。第一，人民公社“一大二公”、高度集中統(tǒng)一的經(jīng)營管理體制，具有較高的資源動(dòng)員能力，并且促成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立。如果考慮到中國歷來是一個(gè)農(nóng)民占人口絕對多數(shù)、衛(wèi)生保障能力嚴(yán)重不足的農(nóng)業(yè)大國，這一成就的取得更加來之不易，令人欽佩。5反思：210。農(nóng)村一些地區(qū)再度出現(xiàn)看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧而陷入困境、絕境的現(xiàn)象。210。1985年1月24日，全國衛(wèi)生廳局長會(huì)議宣布：今后不再使用“文革”中沿襲下來的“赤腳醫(yī)生”名稱，而改稱“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。 據(jù)全國10省45縣的調(diào)查，1985年，在農(nóng)村居民中，仍然參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費(fèi)醫(yī)療的占到81%。這些都為農(nóng)村居民的醫(yī)療保障重新回歸家庭并進(jìn)行多樣性自主選擇提供了制度安排。 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的急劇變化，極大地沖擊著以人民公社集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療制度。至此，農(nóng)村人民公社制度實(shí)際上已經(jīng)不復(fù)存在。 1983年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)出《關(guān)于實(shí)行政社分開建立鄉(xiāng)政府的通知》，規(guī)定建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府作為基層政權(quán)，同時(shí)普遍成立村民委員會(huì)作為群眾性自治組織。1976年，全國農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊(duì)，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫(yī)療擔(dān)負(fù)的衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋了全國85%的農(nóng)村人口。210。作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要實(shí)施者，“赤腳醫(yī)生”為解決我國廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健問題作出了重要貢獻(xiàn)?！?10。”“赤腳醫(yī)生總比沒有醫(yī)生好哇。210。210。210。在這樣的政治氛圍下，全國各地農(nóng)村“一哄而起”，很快實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”210。 1968年12月5日，經(jīng)毛澤東親自批示，《人民日報(bào)》發(fā)表題為《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的調(diào)查報(bào)告。 中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真正普及和超常規(guī)發(fā)展，是在1966年“文化大革命”爆發(fā)之后?！?月21日，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部的《報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)“必須把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在農(nóng)村，認(rèn)真組織城市衛(wèi)生人員到農(nóng)村去，為農(nóng)民服務(wù)，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員，建立和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，有計(jì)劃有步驟地解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問題”。830萬享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員所用經(jīng)費(fèi)，比5億農(nóng)民所用經(jīng)費(fèi)還要多。中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的57%在城市，43%在農(nóng)村，縣以下僅占27%。210?？墒侵袊形鍍|多人是農(nóng)民。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，……現(xiàn)在醫(yī)院那套檢查治療方法，根本不適合農(nóng)村。二六”指示認(rèn)為：“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%服務(wù)，而且這15%中主要還是老爺。 1965年6月26日，毛澤東同醫(yī)務(wù)人員談話，再次嚴(yán)厲批評衛(wèi)生部的工作。到1964年，全國農(nóng)村只有不到30%的社隊(duì)還維持著合作醫(yī)療制度?；鶎拥尼t(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也有所精簡。這些做法，脫離了農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)條件和農(nóng)民的覺悟水平，使得合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了“一緊二松三垮臺(tái)四重來”的情況210。 在當(dāng)時(shí)“左”的錯(cuò)誤思想的指導(dǎo)下完成的。全國行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）舉辦合作醫(yī)療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%。”210。其主要點(diǎn)是：；；、大隊(duì)的公益金中補(bǔ)助一部分?！?10。 1958年7月1日，河南省拓城縣慈合人民公社開始實(shí)行互助形式的“合作醫(yī)療”。 民公社化運(yùn)動(dòng)，為醞釀已久的農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了體制基礎(chǔ)。到1956年，全國以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)、由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的互助共濟(jì)的集體保健醫(yī)療站發(fā)展到1萬個(gè)，從業(yè)醫(yī)務(wù)人員約10萬人，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全國覆蓋率達(dá)到10%。210。210。最早實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”、建立合作醫(yī)療保健制度的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)。 我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有保險(xiǎn)性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度，是在農(nóng)業(yè)合作化高潮的1955年。面對嚴(yán)峻的衛(wèi)生保障形勢，1950年8月召開的第一屆全國衛(wèi)生會(huì)議制定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針，提出要有步驟地發(fā)展和健全農(nóng)村衛(wèi)生組織。 新中國成立之初，在人口眾多的廣大農(nóng)村地區(qū)，除了少數(shù)個(gè)體開業(yè)的中醫(yī)診所和中藥鋪以外，基本上沒有其他的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。其中，人民公社時(shí)期（1958—1984年）的農(nóng)村合作醫(yī)療制度所展現(xiàn)的興衰成敗，值得我們回顧和總結(jié)。二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度的變遷（一）人民公社時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新中國農(nóng)民首創(chuàng)的、以互助共濟(jì)為特點(diǎn)的集體醫(yī)療保障制度。農(nóng)村公共產(chǎn)品供給，與我國城市公共產(chǎn)品供給制度有很大的差別。 （4）公共產(chǎn)品供給的不公平性。這是由農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的“供給主導(dǎo)型”，而不是“需求主導(dǎo)型”決定的。公共產(chǎn)品供給的結(jié)構(gòu)性失衡主要表現(xiàn)在：硬件多，“軟件”少；準(zhǔn)公共產(chǎn)品多，純公共產(chǎn)品少；重視短期公共產(chǎn)品而輕視長期公共產(chǎn)品生產(chǎn)；重“數(shù)量”輕“質(zhì)量”；重視新建，對于維護(hù)、維修已有的公共產(chǎn)品成效不明顯，供給意愿不強(qiáng)烈；農(nóng)民急需的公共產(chǎn)品供給不足，農(nóng)民不需要的或者需求較少的公共產(chǎn)品卻大量過剩；生產(chǎn)所需的要多，而生活所需的要少。出現(xiàn)私人與公共兩類物品之間的跛腳發(fā)展模式，導(dǎo)致公共物品或服務(wù)的嚴(yán)重短缺；④公共產(chǎn)品本身所具有的特性是其供給不足的一個(gè)重要原因；⑤農(nóng)民本身存在的文化特質(zhì)也是農(nóng)村公共產(chǎn)品供給效率低下的一個(gè)原因； 210。農(nóng)民由于“身份”的制約，沒有真正享受到國家應(yīng)當(dāng)為他們提供的基本公共產(chǎn)品。①主要是財(cái)政的非農(nóng)偏好和財(cái)力有限。 農(nóng)村公共產(chǎn)品供給不足的原因主要有： （1）農(nóng)村公共產(chǎn)品的投入是不足的。因此，公共產(chǎn)品需求的動(dòng)態(tài)性和遞增性是我們不能忽視的，而對公共產(chǎn)品需求增長中的消費(fèi)阻力沒有人去注意和研究。農(nóng)業(yè)支持方式的改變要求較大幅度地增加農(nóng)村公共產(chǎn)品供給；四是由于經(jīng)濟(jì)人行政官僚的主宰把持，通過公共產(chǎn)品需求的擴(kuò)大化來實(shí)現(xiàn)公共產(chǎn)品供給預(yù)算的最大化，利用其供給中的壟斷地位來掠奪村民剩余。農(nóng)業(yè)高科技的推廣和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的繁榮所帶來的農(nóng)村經(jīng)營方式的重大轉(zhuǎn)變，都必然對農(nóng)村公共產(chǎn)品提出更高的要求；三是加入WTO 使得農(nóng)戶對農(nóng)村公共產(chǎn)品有了新的需求。二是我國農(nóng)村戰(zhàn)略性經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，對農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的數(shù)量和質(zhì)量提出了新需求。 （3）關(guān)于農(nóng)民對公共產(chǎn)品的需求迅速增加的原因的探討。當(dāng)前大部分的相關(guān)研究一般都是強(qiáng)調(diào)我國農(nóng)村公共產(chǎn)品需求是巨大的：一是由于“二元分割”導(dǎo)致的歷史欠賬太多；二是農(nóng)民對于公共產(chǎn)品的需求越來越高、越來越迫切、越來越個(gè)性化。一個(gè)地區(qū)、一個(gè)社會(huì)需要什么公共產(chǎn)品，需要多少公共產(chǎn)品，是受該地區(qū)生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平?jīng)Q定的。農(nóng)村公共產(chǎn)品本身的地域性特征（生產(chǎn)的地域性），公共產(chǎn)品的消費(fèi)地域性和管理的地域性是同時(shí)存在的 210。 （1）我國農(nóng)民對公共產(chǎn)品的需求較集體化時(shí)期已經(jīng)發(fā)生了一系列深刻的變化。公共產(chǎn)品提供的不均衡性是拉大地區(qū)差距的一個(gè)主要因素。 （4）是縮小地區(qū)差距、扶貧的需要。當(dāng)前，農(nóng)民消費(fèi)能力不足，農(nóng)村公共基礎(chǔ)設(shè)施供給嚴(yán)重不足是一個(gè)重要原因。為他們提供公共物品有利于帶動(dòng)農(nóng)村市場消費(fèi)，拉動(dòng)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的增長。公共產(chǎn)品的有效供給是建立統(tǒng)一市場的前提和基礎(chǔ)。 210。增加農(nóng)村公共產(chǎn)品的供給是提高農(nóng)民收入的有效手段。210。20世紀(jì)80年代中期農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的非增長格局一個(gè)主要因素就在于農(nóng)業(yè)公共產(chǎn)品的惡化大大降低了農(nóng)業(yè)的生產(chǎn)力。 （1）認(rèn)為農(nóng)村公共產(chǎn)品，是農(nóng)村生產(chǎn)力的重要組成部分。 （7）為農(nóng)民提供基本而有保障的公共產(chǎn)品，是我國農(nóng)業(yè)以至整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新階段的客觀要求。同一屬性的公共品應(yīng)該在供給上采取相同的政策；農(nóng)民跟市民一樣有發(fā)展權(quán)和生存權(quán)，政府應(yīng)該承擔(dān)起