20xx年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)(參考版)
2024-08-04 23:26本頁(yè)面
【正文】 （四）處理定期組織科室護(hù)士分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕跌倒的發(fā)生。（三）檢查，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩谋O(jiān)控.每班和質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查科室護(hù)士對(duì)患者跌倒防范措施的落實(shí)情況。3）指導(dǎo)/協(xié)助肌力差病人床上或床邊排便等生活護(hù)理。）高危病人床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)、重點(diǎn)交班。；監(jiān)督護(hù)士對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)分。%。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。護(hù)士工作分心。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（六）藥物相關(guān)不良事件分析 不執(zhí)行Pamp。（五）標(biāo)準(zhǔn)化。、科護(hù)士長(zhǎng)抽查管路護(hù)理執(zhí)行情況。（三）檢查。，妥善固定管路，嚴(yán)格交接班。3）增加宣教頻次。1）置管的重要性和必要性。（二）實(shí)施、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。9．由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格造成。7．護(hù)士對(duì)管路滑脫評(píng)估的預(yù)見(jiàn)性差，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，未懸掛警示標(biāo)示。，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。3．護(hù)士長(zhǎng)管理不到位，培訓(xùn)不到位。四、2018年護(hù)理不良事件上報(bào)情況（一）本年度共上報(bào)護(hù)理不良事件60 例，事件類型及圖示如下不良事件類別件數(shù)百分比病人辨識(shí)事件 檢驗(yàn)病理放射事件 手術(shù)事件 麻醉事件 醫(yī)療處置事件6%燒燙傷事件23%呼吸機(jī)事件 管路事件10%輸血事件1%針扎事件2%藥物事件10%醫(yī)療設(shè)備事件2%特殊藥物管理事件1%院內(nèi)感染相關(guān)事件 跌倒事件7%公共設(shè)施事件 治安事件2%傷害事件1%患者不滿事件2%非預(yù)期事件 患者約束事件1%醫(yī)療溝通事件4%不作為事件 其他事件9% 60?。ǘ┤晟蠄?bào)不良事件種類所占件數(shù)分布五、發(fā)生不良事件原因分析（一）管路相關(guān)事件魚骨圖分析 導(dǎo) 管 滑 脫病人因素難以耐受，自行拔管環(huán)境因素認(rèn)知因素意識(shí)不清、躁動(dòng)不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實(shí)不到位護(hù)患溝通不足，宣教不到位對(duì)管道護(hù)理重視不足
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