【正文】 衛(wèi)生部辦公廳 2009年11月 日印發(fā) 校對：胡瑞榮39。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日57天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 安排化驗檢查□ 胃鏡檢查前評估□ 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完善有關(guān)檢查項目□ 向患者及家屬交代病情□ 簽署胃鏡檢查同意書□ 靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書□ 胃鏡檢查，必要時行病理活檢□ 完成三級醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬定診治方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 內(nèi)科疾病護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食（根據(jù)病情）□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)+潛血□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查□ 腹部B超、心電圖、胸片長期醫(yī)囑：□ 內(nèi)科疾病護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食（根據(jù)病情）□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日準備常規(guī)或靜脈誘導(dǎo)麻醉下行胃鏡檢查□ 術(shù)前禁食水□ 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫(yī)囑：□ 內(nèi)科疾病護理常規(guī)□ 一級護理□ 明日普食□ 質(zhì)子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時醫(yī)囑：□ 擬行食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測者，明早禁食□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□ 入院護理評估□ 預(yù)防反流注意事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）□ 術(shù)前準備□ 簽署知情同意書□ 術(shù)前宣教（晚餐后開始禁食水）□ 常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時，靜脈麻醉者術(shù)后心電監(jiān)護2小時□ 觀察患者病情變化□ 一級護理/特級護理病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天住院第6天－第9天（出院日）主要診療工作□ 食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測（必要時阻抗檢測或膽汁酸檢測）□ 質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)）□ 根據(jù)檢測結(jié)果制訂治療方案，參考第三天□ 繼續(xù)觀察療效□ 完成病程記錄□ 繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng)□ 向患者交代出院后的注意事項 □ 向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜□ 有病理檢查者追查病理報告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 出院門診隨診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 內(nèi)科疾病護理常規(guī)□ 二級護理常規(guī)□ 普食□ 藥物（同第3天）臨時醫(yī)囑：□ 胃粘膜保護藥長期醫(yī)囑：□ 內(nèi)科疾病護理常規(guī)□ 二級/三級護理常規(guī)□ 普食□ 藥物（同第3天）臨時醫(yī)囑：□ 胃粘膜保護藥出院醫(yī)囑：□ 今日出院□ 出院帶藥：治療療程8－12周□ 中－重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡□ PPI試驗治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評估。，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。（九）變異及原因分析。，通常選用PPI和H2阻滯劑等。其中3項可在住院前完成，也可在住院后進行。（六）住院期間檢查項目。：。（四）標(biāo)準住院日為57天。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。：食管中下段黏膜有破損。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。根據(jù)不同腸道準備方法選用不同藥物）□ 次晨禁食（治療當(dāng)日）□ 擬明日行結(jié)腸鏡檢查及治療長期醫(yī)囑：（檢查后）□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ ?？浦委熀笞o理□ 少渣飲食或禁食臨時醫(yī)囑：□ 利多卡因凝膠1支主要護理工作□ 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□ 進行入院宣教□ 準備次晨空腹靜脈抽血□ 基本生活和心理護理□ 進行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教□ 協(xié)助進行腸道準備□ 基本生活和心理護理□ 檢查治療后常規(guī)護理□ 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教□ 并發(fā)癥觀察疾病變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4天住院第5天住院第67天（出院日）主要診療工作□ 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無消化道出血、感染及穿孔□ 上級醫(yī)師查房□ 完成查房記錄□ 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥情況□ 上級醫(yī)師查房□ 完成三級醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥如果患者可以出院□ 通知出院處□ 通知患者及家屬今日出院□ 向患者及家屬交代出院后注意事項，囑患者不適及時就診□ 飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時間□ 預(yù)約取結(jié)腸息肉病理報告時間□ 將出院記錄的副本交給患者□ 準備出院帶藥及出院證明□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 少渣飲食臨時醫(yī)囑： □ 復(fù)查血常規(guī)□ 術(shù)后2天復(fù)查大便常規(guī)+隱血試驗長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 少渣飲食出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥（根據(jù)基礎(chǔ)疾病帶相關(guān)用藥）主要護理工作□ 基本生活和心理護理□ 檢查治療后常規(guī)護理□ 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教□ 并發(fā)癥觀察□ 基本生活和心理護理□ 檢查治療后常規(guī)護理□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜□ 出院指導(dǎo)疾病變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；或側(cè)向生長型息肉等。，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。（九）變異及原因分析。 。，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理。 ，檢查時應(yīng)用潤滑劑。必須完成的檢查：、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（CA19CA24CEA等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）進入路徑標(biāo)準。（三）選擇治療方案的依據(jù)。第一診斷為大腸息肉（ICD10： ）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD9CM