【正文】 胸廓畸形并發(fā)肺功能衰竭（續(xù)） ? 處理方法可作氣管切開正壓給氧，或應(yīng)用氣管插管加壓給氧后上機械呼吸機，同時強心利尿，務(wù)必改善肺通氣，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂。均未發(fā)生 RDS綜合癥而存活。例如硝酸甘油、消心痛及硝酸山梨醇等，以其中之一 10mg加入 5%葡萄糖液 250ml， 20ml/h緩慢靜滴，并加用利尿劑以降低心臟前負荷。 術(shù)后心功能改善 III級 ? 合妊娠繼續(xù)到 3638周，以剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰均健。1952年 Brock首次報道，妊娠期二尖瓣擴張術(shù)，獲得成功。心衰控制后，應(yīng)及時終止妊娠?？蓽p輕心臟前負荷，使回心血量減少和降低肺靜脈壓力及解除肺動脈痙攣。改善心肌代謝可用 16FDP 5g/d靜滴，同時用速尿 4080mg靜脈推注，減輕心臟負擔(dān)。 頻繁發(fā)作室上性心動過速 ? 用美西律 500mg加入 5%葡萄糖500ml， 23mg/min靜滴。治療以積極控制心衰，洋地黃為首選以增強心肌收縮力。其它強心利尿劑的應(yīng)用與充血性心力衰竭治療相同。肼苯噠嗪為 α 受體阻滯劑，可使外周血管擴張，外周阻力降低 60%，心排血量增加 80%，以可增加心、腦、腎和內(nèi)臟的血流量及子宮胎盤血流量，達到降壓的作用。使血壓迅速下降和心排血量增加，改善心功能，劑量 2550mg加入黨 5%葡萄糖 500ml中，開始滴速為 1020ug/min，每隔 5分鐘增加 10ug，一般 75ug/min，要使血壓下降到滿意為止， 但收縮壓下降不要超過 1520% ? 硝普鈉的直接代謝產(chǎn)物為氰化物，可與紅細胞硫氧基結(jié)合而有毒性作用，肝功能嚴(yán)重減損者慎用。 當(dāng)血壓、心衰控制不滿意或舒張壓達140mmHg時 ? 可選用硝普鈉。常用劑量： 10mg， 34/日次，口服。對胎嬰兒的副作用與開博通相同。對腎病變組織，能改善腎小球高灌注壓，高血流量，高濾過率的狀況，降低腎血管阻力，減輕腎小球損傷。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? （ 2）依那普利（ enalapril，苯丁酯脯酸） 藥物作 用時間較開博通長，給藥次數(shù)可減為 ， 12次 /日，對胎兒的副作用同開博通。（ 1）開博通 （ captopril，巰甲丙脯酸，卞托普利） 妊娠期間應(yīng)用，椐報告可發(fā)生早產(chǎn)、嬰兒體重過低，羊水過少，長時間使用，可發(fā)生胎兒死亡。注意監(jiān)測血壓心率。副作用有心率加快、惡心等。 胼苯噠嗪 (胼屈嗪、胼酞嗪） ? 是 α 受體阻滯劑，可阻斷 α 受體使外周血管擴張，直接松弛毛細血管前小動脈平滑肌，對靜脈作用小。代謝產(chǎn)物是氰化物，在肝臟解毒，不宜長期應(yīng)用。25ml 硝普鈉 +5%GS， 500ml，靜脈滴注，開始 10μg/min ，之后每 5分鐘加 510μg/min 直達預(yù)期效果，最大量為 75200μg/min ，如出現(xiàn)低血壓或其他副作用前停止增量。 硝普鈉 ? 故是一種平衡血管擴張劑，適用于高血壓合并左心衰竭，二尖瓣和主動脈瓣返流等合并嚴(yán)重 HF，尤其心臟手術(shù)后，急性 HF。 副作用 ：由于血容量不足或用量過大，有時可突然發(fā)生血壓過低。 酚妥拉明 ? 對急性心力衰竭及肺水腫者可先給較大沖擊劑量 5mg靜脈推注，一般常用劑量為 15μg/ ，根據(jù)臨床情況給予 1020或 40mg加 5%GS250ml靜滴，可增75μg/ 。靜脈 1020mg加入 5%GS250500ml中靜滴，用于急性心衰，主要是緩解肺淤血癥狀，且由于右心室充盈壓下降，肝及肢體淤血也可獲得改善，對嚴(yán)重心衰者，須加用其他擴血管藥物。 較大劑量 65μg/min 時 ? 有明顯的小動脈擴張，導(dǎo)致血壓下降，一般應(yīng)從小劑量開始逐漸增大劑量，在心和血壓監(jiān)測下，靜滴5μg/min 開始，每 5分鐘增加 5μg ，直到出現(xiàn)作用或副作用，副作用有頭痛、心悸，體位性低血壓，心動過速。擴張劑的類型及應(yīng)用如下： （ 1）硝酸酯類 ? 1）硝酸甘油：片劑 ， 3次/d，舌下含化通過粘膜吸收，約 2分鐘起作用， 315分鐘作用最大，對急性 HF，在給藥 510分鐘后，左室充盈壓由 20mmHg可下降到 10mmHg。循環(huán)暢通后，利尿或加泵（心臟正性藥物）才能達到治療目的。 急性心衰時 ? 由于交感因子或體內(nèi)諸多加壓因子代償性增高，幾乎所有的病人肺小動脈及周圍小血管均處于收縮或痙攣狀態(tài)，使左、右心室阻礙，負荷加重，從而導(dǎo)致或加重心衰。例如氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮等可增加心排血量，降低左室充盈壓效果明顯。 ? 1）多巴胺和多巴酚丁胺，靜脈給藥， 210ug/（ ），對低排血量，高充盈壓和低血壓急性和慢性心力均有效。 以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。 毒性反應(yīng)處理 ： ? ① 停藥②苯妥英鈉，首劑 125250mg溶入注射用水靜脈推注，無效時可每 510分鐘靜注 100mg，共 23次，多數(shù)在給藥后 5分鐘內(nèi)心律失常緩解，可持續(xù) 5分 60分不等，待心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后，改為口服 50100mg， 6小時 1次，維持 23日③口服氯化鉀 34g/d；④利多卡因，治療心律失常；⑤阿托品，治療 Ⅱ 176。納差、惡心、嘔吐；②心律失常；③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、眩暈、甚至神志錯亂；④視覺改變?nèi)琰S視或綠視。 洋地黃毒性反應(yīng) ? 自不采用洋地黃化或飽和量的給藥方法以來，洋地黃的致命性毒性反應(yīng)及其致死率已明顯降低。洋地黃治療后心力衰竭緩解，而心力衰的病因或誘因（如敗血癥、妊娠或分娩、大量輸液或輸血等）已消除，不必繼續(xù)給予維持量。 給藥方法 ： ? 以往強調(diào)首先在短期內(nèi)給 “ 洋地黃化 ” 或 “ 飽和 ” 量，即短期內(nèi)給予最大劑量，洋地黃中毒的發(fā)生率可達 20%，現(xiàn)已證實洋地黃的療效與劑量呈線性相關(guān)，每日小劑量約 57天的半衰期，血漿濃度也可達到穩(wěn)定的治療量水平，但對急性左心衰竭和心室率快速的房性快速心律失常，宜負荷量一次給予。 治療量與中毒量 ? 治療量：洋地黃略降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低心房肌的應(yīng)激性，縮短心房肌不應(yīng)期而延長房室結(jié)不應(yīng)期。細胞內(nèi) Na＋ 增高，促使肌漿網(wǎng)釋放， Ca＋ 與 Na＋ 交換，從而增 強心肌收縮力 ? 洋地黃的正性肌力作用可使正常心臟心肌耗氧量增加，同時又使心搏量增加，心室容積縮小，室壁應(yīng)力降低，心率明顯減慢，心肌氧耗因而明顯減少。 正性肌力藥物的應(yīng)用 ? （ 1） 洋地黃糖甙類：能直接增強心肌收縮力，有中等強度的正性肌力作用，可提高心排血量。也有可能速尿和尿酸在有酸分泌途徑上發(fā)生競爭的結(jié)果。 ? 3）速尿可抑制尿酸的排泄，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)。 （ 3）副作用 ： ? 1）水與電解質(zhì)紊亂，袢類利尿劑的排水，失鈉、失鉀明顯，可引起脫水，直立性低血壓，低鈉、低鉀、低氯，代謝性堿中毒，心律失常等。 3） 丁尿氨（丁苯氧酸，布美他尼， bumetanide ）利尿最大效應(yīng)與速尿相同，所需劑量僅為速尿的 1/50。 ? 2）利尿酸 (ethacrynic acid) 副作用較大，已漸趨少用。利尿效果不好時，可成倍增加劑量，最大劑量 6001000mg/d。 4） 有擴張靜脈迅速增加靜脈容量，降低肺毛細血管楔壓，可改善急性肺水腫及重度心衰。 ? 2） 高濃度迅速抵達致密斑，阻斷腎小球反饋機制，使腎內(nèi)擴張血管的前列腺素合成增加，腎內(nèi)血液重新分配，故腎功能不全時速尿也有效。袢類利尿作用為最強的速效利尿劑。 （三）特殊治療 ? 利尿劑應(yīng)用 袢類利尿劑是目前最常用的利尿劑，一般為速尿、利尿酸、丁尿氨素，由于均作用在髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部，故稱為袢類利尿劑。水份攝入，不必嚴(yán)格限制， 為宜。如果病人食欲差，飲食中不必嚴(yán)格忌鹽。 者 。 者為 12g/d， Ⅱ 176。每日熱量約12001500kcal。每日要少食多餐，應(yīng)進食易消化的清淡食品，以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。吸氧通常用鼻導(dǎo)管給氧法， 氧氣要濕化，以免呼吸道干燥。 體位 ? 明顯肺淤血或肺水腫，明顯呼吸困難，取半坐位、坐位，兩下肢下垂，以減少靜脈回心血量，減輕肺淤血及呼吸困難。休息后對腎血流量增加，循環(huán)血量減少。在休息時，機體需要的氧和養(yǎng)料均減少，耗氧量顯著降低，運動時耗氧量每分鐘1500ml，休息時為 300ml。 Boston HF診斷標(biāo)準(zhǔn)：如總積分超過8分，可確診 HF， 57分為可疑 HF，低于 4分則無 HF，因其根據(jù)血液流動力學(xué)變化作依據(jù)，故較為可靠 。 凡符合上述一項主要條件和任何一項次要條件或同時具有三項次要條件者，可診斷 HF。 ⑶中心靜脈壓升高。 次要條件 ： ? ⑴ 聽診有第三心音。 ㈡ 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 美國國家心肺研究所（ Nat Heart amp。 ⑸超聲心動圖檢查：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，圍產(chǎn)期心肌病、妊高征心臟病、先天性心臟病等。 ⑶血液檢查，全血細胞計數(shù)，電解質(zhì)，腎功能和肝功能。 物理檢查 以心血管系統(tǒng)和肺為重點。要注意引起低血壓之