病理科質(zhì)量管理規(guī)程征求意見稿09-07-31doc(參考版)
2025-07-21 17:43本頁面
【正文】 4． 省級病理質(zhì)控中心可根據(jù)當?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，制定出不低于本《規(guī)程》的質(zhì)控標準，用于質(zhì)控監(jiān)督5． 本規(guī)程由“衛(wèi)生部全國病理質(zhì)控中心”解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。病理質(zhì)控中心對檢查不合格者應當提出整改意見，并限期整改。1. 建立完善的會診制度，告知病人本院的會診工作流程和預計的會診時間2. 會診收費必須嚴格執(zhí)行當?shù)氐奈飪r規(guī)定3. 一般應具有高級職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理學會診4. 對診斷時間較久的病例，應考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術(shù)條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋5. 診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字6. 原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會過診的外院病例7. 需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意8. 電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私（十五）病理實驗室應有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄病理實驗室的所有儀器應當處于正常運行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質(zhì)控管理措施1. 病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國家的有關規(guī)定，達到相關的技術(shù)標準2. 應有儀器設備的運行、維修檔案3. 應有完備的試劑登記、有效期和使用檔案4. 建立病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理程序5. 建立科內(nèi)冰箱運行溫度記錄6. 參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動（十六）生物安全病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理1. 有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍2. 病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道3. 未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備4. 有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范5. 病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢三、監(jiān)督管理1． 省級衛(wèi)生行政部門設置“病理質(zhì)量控制中心”，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進行質(zhì)量評估與檢查指導。（十三）病理檔案管理制度病理申請單、病理切片、蠟塊、陽性的細胞學涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強對以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學科研的需要1. 三級醫(yī)院病理科，應配備計算機圖文報告系統(tǒng)，并對病理資料進行計算機管理2. 所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理3. 有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴格執(zhí)行4. 病理切片、蠟塊和陽性細胞學涂片保存期限為15年，陰性細胞學涂片為1年5. 應根據(jù)病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會診制度（十四）院際病理切片會診制度 院際切片會診指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來院會診，少部分為病理同行攜切片前來會診。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準確性，從而保證正確的病理診斷1. 進行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過專門的培訓2. 每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照3. 每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程4. 更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年5. 特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒6. 特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報告中（十一）免疫組織化學染色的規(guī)范免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學中不可或缺的重要工具，準確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準確的分子治療靶標；而不準確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導，造成誤診。尸體剖驗必須遵守國家有關規(guī)定。4. 術(shù)中快速診斷僅作為手術(shù)
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