重癥急性胰腺炎病理生理與治療doc(參考版)
2025-07-21 15:29本頁面
【正文】 10 / 10。介入治療已成為能有效地確定出血的部位和臨時止血的手段,也是治療SAP并發(fā)假性動脈瘤破裂出血的首選方法，正逐步取代手術(shù)治療,或起到減少和控制大出血的目的, 為手術(shù)提供機會。（6）出血：胰腺周圍血管破裂可破入腹腔,引起腹腔大出血；也可破入空腔臟器引起消化道大出血。（5）腸外瘺的治療對十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低負壓引流,有自愈的可能。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個月的患者，在作作手術(shù)治療的時候，可以根據(jù)術(shù)中情況決定是否作內(nèi)引流，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。(2)胰及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。在胰腺感染時應(yīng)選用第二組及第三組抗菌素。近年來，強調(diào)預(yù)防性使用抗菌藥物特別是能透過胰腺組織的抗菌素來防治胰腺感染。保護腸粘膜屏障，減少腸源性感染，防止細菌易位是有效控制胰腺壞死組織感染的措施之一。(7) 胰腺壞死組織感染SAP經(jīng)過預(yù)防性治療后增強CT掃描壞死超過胰腺組織大于30％的人群是感染的高危人群。(6) 胰性腦病胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進葡萄糖的充分利用，特別是加強腦細胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B1胞二磷膽堿、彌可保等。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E等。對SAP病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營養(yǎng)狀況，降低SAP感染發(fā)生率。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。EN增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和MSOF。營養(yǎng)支持治療是SAP治療的重要組成部分。改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E，丹參等。(4) 腸屏障功能障礙及腸道衰竭防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動力，可使用促進腸道蠕動，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。(2)腎功能衰竭對于輕度ARDS，清醒、血液動力學穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對于重癥ARDS和短期應(yīng)用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應(yīng)該拍攝胸片，排除其他原因引起的低氧血癥。發(fā)SAP患者生ARDS，應(yīng)當積極糾正血液動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護肺泡Ⅱ型上皮細胞的藥物，短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。多器官并發(fā)癥的治療(1)急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）SAP病人應(yīng)監(jiān)測血氣分析，如有條件應(yīng)放Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。手術(shù)打擊小、引流徹底的手術(shù)方式將成為術(shù)式的發(fā)展趨勢。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。（9）保守治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)及時手術(shù)。采用小劑量低分子肝素和胰島素，能增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。三酰甘油 mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎， mmol／L以下。膽源性胰腺炎的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。膽源性胰腺炎的早期非手術(shù)治療首先要判斷膽道梗阻是否解除，若存在，一定要及時解除梗阻。非手術(shù)治療對因治療是非手術(shù)治療必須遵循的原則之一?；蛘哂糜谥匕Y急性胰腺炎合并急性腎功能障礙的治療，以及重癥急性胰腺炎合并嚴重水電酸堿平衡紊亂的糾治。血漿置換:
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