肝硬化診斷及治療指南doc(參考版)
2025-07-21 14:06本頁面
【正文】 。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進(jìn)展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對(duì)于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。（六）肝移植：是對(duì)晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。有各種斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等，手術(shù)預(yù)后與慎重選擇病例和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。肝移植為唯一治療選擇。肝移植是唯一能使患者長(zhǎng)期存活的療法。②TIPS：有報(bào)道TIP可促進(jìn)HRS患者腎功能的恢復(fù)和難治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。d）、繼2040g/d（若血白蛋白＞45g/L或出現(xiàn)肺水腫時(shí)停用）。合并SBP的肝硬化患者HRS發(fā)生率明顯升高，而除積極抗感染外及早輸注足量白蛋白可降低HRS發(fā)生率及提高生存率，已如前述。①及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因；②減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收；③促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝；④調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)；⑤人工肝；⑥肝移植；⑦重癥監(jiān)護(hù)。③SBP的預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于1g/L為發(fā)生SBP高危因素，宜予喹諾酮類藥物口服或靜脈用藥。d)、連用2天，繼續(xù)1g/(kg②靜脈輸注白蛋白：研究證明可降低HRS發(fā)生率及提高生存率。①抗生素治療：應(yīng)選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門汀等和（或）喹諾酮類藥物，靜脈給藥，要足量、足療程。如果普萘洛爾無效、不能耐受或有禁忌癥者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。 （3）預(yù)防首次出血：對(duì)中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。首選藥物為β阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于55次/min。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射。 （2）預(yù)防再次出血：在第一次出血后，70%的患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。（四）肝硬化并發(fā)癥的治療。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、DIC等。在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費(fèi)用。 （2）自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。難治性腹水的治療可選用下列方法： （1）大量排放腹水加輸注白蛋白：在12小時(shí)內(nèi)放腹水46L，同時(shí)輸注白蛋白810g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑。判定為難治性腹水前應(yīng)排除其他因素對(duì)利尿劑療效的影響并予糾正，如水鈉攝入限制不夠、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉血癥）、腎毒性藥物的使用、SBP、原發(fā)性肝癌、門靜脈血栓形成等。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。 對(duì)低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，可通過提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。過猛的利尿會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。先用螺內(nèi)酯 4080mg/d，45天后視利尿效果加用呋塞米 2040mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）。前者為潴鉀利尿劑，單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。 對(duì)上述基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑。應(yīng)用利尿劑時(shí)，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。 鈉攝入量限制在60—90mmol/d（—2g/d）。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，一般常用活血化瘀藥為主，按病情辯證施治。如24周時(shí)HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療至48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；2）普通
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