醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付經(jīng)辦指南(參考版)
2025-07-21 13:51本頁面
【正文】 （ 1）已發(fā)生的各項醫(yī)療費 （ 2）門診特殊病登記 （ 3）醫(yī)保異地就醫(yī)登記 （ 4）生育妊娠登記、住院登記、異地就醫(yī)登記等相關(guān)登記事項 （ 5）工傷保險關(guān)系轉(zhuǎn)移 。參保居民在本市生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)往本市其它定點醫(yī)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費用按照 60%比例報銷。 ? 復(fù)通手術(shù)醫(yī)療費，宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位者或絕經(jīng)期 1年以上的醫(yī)療費，以及治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，由居民生育保險基金按照 60%報銷比例審核支付。 ? （三）計劃生育支付標準。自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)和剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)（指子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)或闌尾切除術(shù)）醫(yī)療費的定額支付標準統(tǒng)一為 2280元。女性居民妊娠不滿12周終止妊娠的支付限額 240元；滿 12周至不滿16周終止妊娠的支付限額 360元；滿 16周至不滿28周終止妊娠的支付限額 480元；滿 28周以上終止妊娠或分娩的支付限額 660元。 ? ? 計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明有效期為 3年，超過有效期的需重新鑒定并辦理備案登記。因故未能在定點醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)登記的，應(yīng)在住院 5日內(nèi)到所屬社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具 《 天津市生育保險住院待遇資格確認書 》 ，同時提供以下材料： ●住院證（加蓋生育保險章） ●身份證原件及復(fù)印件 ● 《 生育服務(wù)證 》 原件及復(fù)印件； ●代辦人身份證原件及復(fù)印件 ● 《 妊娠登記表 》 “參保人員留存聯(lián) ” 參保職工因在本市無親屬，需回原籍分娩的 , 應(yīng)由夫妻雙方所在單位出具有關(guān)證明，證實夫妻雙方各自在津均無直系親屬；同時選擇 1家當(dāng)?shù)囟壱陨仙ɑ蜥t(yī)療）保險定點醫(yī)療機構(gòu)（民營、私立醫(yī)院除外），并填報 《 天津市生育保險異地就醫(yī)登記表 》 （加蓋當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)章），于分娩前到社保分中心辦理登記。 登記管理 （ 一 ） 妊娠登記 已婚參保女職工應(yīng)于懷孕后 12周內(nèi) ， 到本市具有妊娠登記資質(zhì)的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠登記 ， 特殊情況醫(yī)院不能辦理的于診斷后 10日內(nèi) ， 長期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠診斷后 20日內(nèi) ，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù) 。 ? 長期派駐異地參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇 1家一級、 1家二級或以上具有助產(chǎn)、計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的非民營基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)。 ? 可提供計劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)：只能實施計劃生育手術(shù)。醫(yī)院已實現(xiàn)生育住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 ★ 計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費 經(jīng)市、區(qū)（縣）計劃生育并發(fā)癥鑒定機構(gòu)鑒定，屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的，其治療并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用采取按項目支付的方式在基金中 100%列支。 ★ 按限額支付方式付費的項目 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費用，比照流產(chǎn)的支付標準（ 260元）限額支付。 計算方法： 生育津貼 =生育津貼日標準乘以享受天數(shù) 生育津貼日標準 =按照本人分娩當(dāng)月單位平均繳納生育保險費的工資數(shù)額除以 。 （三）生育津貼 生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費用。 支付標準 （一）產(chǎn)前檢查費（限額支付） （二）生育醫(yī)療費（定額支付） ★ 采取按項目支付方式付費 分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由職工生育保險基金按照 100%報銷比例審核支付；分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)科疾病由職工生育保險基金按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院報銷比例審核支付。 五、工傷醫(yī)療費申報 （一）門診 天津市工傷保險待遇申報（退單）交接表 收據(jù) 費用清單、處方、檢查化驗報告 就診病歷 （二）住院 天津市工傷保險待遇申報（退單）交接表 住院費用收據(jù)及總明細 出院診斷證明 出院記錄（必要時提供病歷） 六、定點醫(yī)院 工傷職工必須在本市工傷保險定點醫(yī)院就醫(yī)，就近急救的應(yīng)在傷情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院繼續(xù)治療。 勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。 職工有下列情形之一的，視同工傷： （一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； （二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； （三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 二、工傷事故備案與登記 職工經(jīng)區(qū)勞動人事局認定為工傷后，用人單位7日內(nèi)應(yīng)向區(qū)社保分中心填報 《 工傷職工登記表 》 ，同時提供以下材料： （ 1）工傷認定決定書； （ 2）工傷職工停工留薪期確認通知； （ 3）診斷證明； （ 4）本人身
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