【正文】 即使患者已無(wú)癲癇發(fā)作數(shù)年之久又無(wú)上述之一的情況，停藥也有癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。決定給一個(gè)已停止癲癇發(fā)作的患者停用抗癲癇藥，其時(shí)機(jī)往往是困難的，并須視個(gè)體情況而定(為何種發(fā)作類型或癲癇綜合征、有無(wú)腦結(jié)構(gòu)或腦電圖異常、有無(wú)癲癇持續(xù)狀態(tài)病史等)。從一個(gè)抗癲癇藥換為另一種也應(yīng)謹(jǐn)慎，只有當(dāng)新的服藥法已大致確立(新藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度約 需經(jīng)過(guò)該藥的5個(gè)半衰期的時(shí)間，一般1～2周)，才可漸減第1種藥物。因?yàn)檫@可使發(fā)作加重。 ：抗癲癇藥應(yīng)在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下停藥。奧卡西平：有時(shí)降低卡馬西平血藥濃度(但可能會(huì)升高卡馬西平活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度) ，有時(shí)會(huì)升高苯妥英鈉的血藥濃度，常常升高苯巴比妥的血藥濃度。拉莫三嗪：有時(shí)會(huì)升高卡馬西平活性代謝物的血藥濃度(但證據(jù)相互矛盾) 。常可升高卡馬西平活性代謝物、拉莫三嗪、撲癇酮、苯巴比妥、苯妥英鈉(但也可能降低)血藥濃度，有時(shí)會(huì)升高乙琥胺，撲米酮血藥濃度(和顯著增加苯巴比妥水平的趨勢(shì))。有時(shí)降低乙琥胺血藥濃度苯妥英鈉：?？山档吐认跷縻⒖R西平、拉莫三嗪，奧卡西平活性代謝產(chǎn)物及噻加賓，托吡酯、丙戊酸鈉、唑尼沙胺的血藥濃度。在抗癲癇藥之間發(fā)生的明顯藥物相互作用如下：卡馬西平：常可降低氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平和苯妥英鈉的活性代謝物(但也可能提高苯妥英鈉的濃度)、噻加賓、托吡酯、丙戊酸鈉、唑尼沙胺的血藥濃度。這種藥物相互作用是復(fù)雜的，有高度可變性和不可預(yù)測(cè)性，可能毒性增高而藥效并沒(méi)有相應(yīng)增加。：在單藥治療無(wú)效時(shí)才能考慮同時(shí)使用兩種或兩種以上的抗癲癇藥的聯(lián)合治療。丙戊酸鈉、拉莫三嗪，氯硝西泮可以嘗試。非典型失神，失張力和強(qiáng)直發(fā)作：通常出現(xiàn)于兒童，表現(xiàn)為特定癲癇綜合征，或與腦外傷或智力遲鈍相關(guān)。可輔助使用吡拉西坦。丙戊酸鈉是首選藥物；氯硝西泮與左乙拉西坦也可以使用。丙戊酸鈉在治療可能與失神發(fā)作共存的特發(fā)性初期的全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作癲癇也是非常有效的。二線藥是氯巴占、左乙拉西坦或奧卡西平。二線藥包括氯巴占，加巴噴丁，左乙拉西坦，噻加賓，唑尼沙胺。抗癲癇藥在兒童體內(nèi)的代謝比成人要快，因此兒童患者使用此類藥需要更頻繁地調(diào)整劑量并要按體重計(jì)算給藥量。血漿半衰期較長(zhǎng)的藥品如苯巴比妥和苯妥英鈉等，可一日睡前給一次量即可?？蓽p少免疫抑制藥的用量。(見(jiàn)第7章骨骼肌風(fēng)濕免疫疾病用藥)人免疫球蛋白:大劑量靜脈注射人免疫球蛋白急性期應(yīng)用效果較好。要取得最佳療效用藥須足量，初始治療劑量要大，減量不宜過(guò)快，可根據(jù)肌力改善及血清肌酸激酶變化調(diào)整藥量，治療有效時(shí)肌酸激酶先降低，然后肌力改善，無(wú)效者肌酸激酶繼續(xù)升高。療程6~12月或更長(zhǎng)，~20mg，直至完全停藥，應(yīng)維持治療1~2年，過(guò)早停用可引起復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后治療更加困難。糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，按體重一日1mg/kg，分3次口服，也可一日晨頓服或隔日雙倍劑量服用?！局苿┡c規(guī)格】 溴吡斯的明片：60mg。【不良反應(yīng)】 常見(jiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣、出汗及唾液增多等，少見(jiàn)尿頻、瞳孔縮小，大劑量常可出現(xiàn)精神異常。(3)本品在吸收、分布、代謝、排泄上存在明顯的個(gè)體差異，其藥量和用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)服藥后效應(yīng)而定。【適應(yīng)證】 用于重癥肌無(wú)力、手術(shù)后功能性腸脹氣及尿潴留等。溴吡斯的明 Pyridostigmine【用法和用量】口服，一次50～100mg，一日1次，睡前1～5小時(shí)服，每4～5天增加50mg，最大劑量一日200～400mg?！窘勺C】 心肝腎功能不全者禁用。對(duì)某些病例可與溴新斯的明合用，一般白天和晚上用吡啶斯的明而早晨用溴新斯的明。病情嚴(yán)重者可酌情加量。起效溫和、平穩(wěn)、作用時(shí)間較長(zhǎng)(2～8小時(shí))和逐漸減效等特點(diǎn)，故一般給藥間隔時(shí)間為6～8小時(shí)。一般在進(jìn)餐或作特殊體力勞動(dòng)前15～30分鐘可口服15mg。故日劑量及用藥間隔時(shí)間需因人而異。口服常用溴新斯的明15mg，口服后大部分于腸內(nèi)破壞，故口服有效劑量為注射劑量者的30倍。新斯的明(其他見(jiàn)第17章麻醉用藥)：是人工合成、化學(xué)結(jié)構(gòu)與毒扁豆堿相似的化合物，對(duì)肢體無(wú)力效果較好。連續(xù)5日為1療程。人免疫球蛋白：大劑量靜脈注射免疫球蛋白。早期加重與其后的療效無(wú)關(guān)。應(yīng)當(dāng)用足量60天才能宣告無(wú)效。若中途病情波動(dòng)，則需隨時(shí)調(diào)整劑量。以后隔日晨頓服潑尼松40mg，維持一年以上。若吞咽功能改善或病情穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80~100mg每晨頓服。它通過(guò)抑制乙酰膽堿受體抗體的生成，增加突觸前膜乙酰膽堿的釋放量及促使運(yùn)動(dòng)終板再生和修復(fù)。不能耐受糖皮質(zhì)激素治療，可考慮使用環(huán)磷酰胺。還包括免疫球蛋白和新斯的明等藥物治療。非手術(shù)治療應(yīng)先用血漿置換、糖皮質(zhì)激素，漸過(guò)度到單用糖皮質(zhì)激素。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制藥治療后癥狀減輕。重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis, MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。由于等滲鹽溶液仍可降低血鉀水平，因此,推薦應(yīng)用5%甘露醇注射液稀釋。全身性肌力減弱時(shí)口服補(bǔ)充鉀鹽，常用氯化鉀一日2~10g，先用10%氯化鉀溶液40~50ml頓服，24小時(shí)內(nèi)再分次口服10%氯化鉀溶液30~60ml，維持直到完全恢復(fù)。 神經(jīng)肌肉病及其用藥低鉀型周期性癱瘓為周期性癱瘓中最常見(jiàn)的類型，以發(fā)作性肌無(wú)力、伴血清鉀降低、補(bǔ)鉀后能迅速緩解為特征。③疲乏：金剛烷胺()、莫達(dá)非尼(modafinil)。：①痛性痙攣：巴氯芬(baclofen)見(jiàn)()、卡馬西平()、地西泮和氯硝西泮()等?？捎糜诩毙赃M(jìn)展型和爆發(fā)型多發(fā)性硬化患者。可根據(jù)病情需要每個(gè)月加強(qiáng)1次，連續(xù)治療3～6個(gè)月。(4)免疫球蛋白()：可能是通過(guò)封閉體內(nèi)髓鞘堿性蛋白特異性抗體發(fā)揮作用的，主張大劑量沖擊治療。③環(huán)磷酰胺：口服，一次50mg，一日2次，治療1年。①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg，一日1次，治療2年，可緩解病情的進(jìn)展，降低多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)率。(2)β干擾素(interferonβ，IFNβ)：IFNβ1a皮下注射，一次44μg一周3次；或IFNβ1b 皮下注射，一次50μg，隔日1次。主張大劑量短程療法，靜脈滴注，1000mg加入5%葡萄糖注射液500ml，于3～4小時(shí)滴畢，一日1次，連續(xù)3～5日；然后改口服潑尼松或甲潑尼龍一次60mg，一日1次，至停藥。藥物治療包括：(1)糖皮質(zhì)激素：是多發(fā)性硬化急性期和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程，但不能防止復(fù)發(fā)。多發(fā)性硬化目前尚無(wú)根治療法。多發(fā)性硬化臨床可分為4型：復(fù)發(fā)緩解型、原發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型。 多發(fā)性硬化病及其藥物治療多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的自身免疫性疾病。(4)B族維生素：肌內(nèi)注射，維生素B1一次100mg、維生素B12500μg，一日1次。(2)人免疫球蛋白：靜脈滴注，成人一日15～20g，連續(xù)3～5日。急性脊髓炎的藥物治療包括：(1)糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松龍靜脈滴注，一日500～1000mg，連續(xù)3～5日；或地塞米松靜脈滴注，一日10～20mg，連續(xù)10日。臨床表現(xiàn)常先有病變節(jié)段的束帶感或疼痛，繼之在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)展為完全性橫貫性損害，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。這可能是病毒感染或疫苗接種后誘發(fā)了機(jī)體的自身免疫反應(yīng)而發(fā)病?？鼓蚁x(chóng)治療后，囊尾蚴的異種蛋白可引起明顯的炎性反應(yīng)和腦水腫，使臨床癥狀加重，因此治療期間必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療，有癲癇發(fā)作者可使用抗癲癇藥控制癥狀。(2)吡喹酮(見(jiàn)第9章感染疾病用藥)：口服，一日10mg/Kg，分3次服，治療4日；囊蟲(chóng)數(shù)量多、病情重者，采用小劑量、長(zhǎng)療程法，即總劑量180mg/Kg，9天分服，一日3次。主要的癥狀和體征：頭痛、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀和認(rèn)知功能障礙、發(fā)熱、腦膜刺激征、局灶性癥狀和體征，腦室型可出現(xiàn)Brun征。60%～96%的囊蟲(chóng)寄生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。(見(jiàn)第9章感染疾病用藥)腦囊蟲(chóng)病是鏈狀絳蟲(chóng)(豬絳蟲(chóng))的幼蟲(chóng)寄生于人腦所引起的疾病。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病及其用藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病是指由細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等各種感染原所引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。對(duì)病情出現(xiàn)反復(fù)者可作不定期的增量或維持量注射，但每條肌肉最大用量不超過(guò)5U。斜視：對(duì)垂直肌和小于20三棱鏡度的水平斜視，～；對(duì)20～40三棱鏡度的水平斜視，；對(duì)40～50三棱鏡度的水平斜視。注射1周后有殘存痙攣者可追加注射；病情復(fù)發(fā)者可用原量或加倍量()注射。依病情需要，也可對(duì)眉部?jī)?nèi)、外或上唇或下頜部肌肉進(jìn)行注射。眼瞼痙攣：上、下瞼的內(nèi)外側(cè)或外眥部顳側(cè)皮下眼輪匝肌共4或5點(diǎn)。(2)在斜視治療過(guò)程中，部分患者可出現(xiàn)短暫的、不同程度的眼瞼下垂、垂直斜視和極個(gè)別的瞳孔散大，此與該毒素向鄰近肌肉彌散有關(guān)，數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。【禁忌證】過(guò)敏性體質(zhì)者及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。(6)本品用氯化鈉注射液溶解后應(yīng)立即使用，也可置2～8℃冰箱于4小時(shí)內(nèi)用完。(5)應(yīng)準(zhǔn)備1：1000腎上腺素，可用于偶發(fā)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)的急救。(3)以下情況慎用：心臟、肝臟、血液、肺部疾病患者；肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥或?qū)е轮車窠?jīng)肌肉功能障礙的疾病患者?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)SFDA于2008年7月21日將本品列入醫(yī)用毒性藥品管理，對(duì)本品的購(gòu)買、保存、使用等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定。局部注射A型肉毒毒素對(duì)于局限型肌張力障礙效果較好。 變形性肌張力不全的藥物治療變形性肌張力不全(dystonia musculorum deformans)是一種扭轉(zhuǎn)痙攣, 為錐體外系疾病。8歲以上同成人。【用法和用量】口服：成人常用量，初始劑量一次50mg，睡前服用，3日后改為一日2次，一周后改為一日3次，第10日改為一次250mg，一日3次，；維持量一般為250mg，一日3次。呼吸短促或障礙；少見(jiàn)兒童和老人異常興奮或不安等反應(yīng)。【禁忌證】對(duì)本品及苯巴比妥過(guò)敏者。(6)妊娠及哺乳期婦女使用應(yīng)權(quán)衡利弊。(4)停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。(2)個(gè)體間血藥濃度差異很大，因此治療需要個(gè)體化。撲米酮 Primidone【適應(yīng)證】用于癲癇陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作的單方或聯(lián)合用藥治療，也用于特發(fā)性震顫和老年性震顫的治療。苯海索()大劑量使用也可以改善運(yùn)動(dòng)障礙；必要時(shí)可連續(xù)加量數(shù)周，直到20－30mg每天或更大量。亨廷頓舞蹈病(Huntington disease，HD)多發(fā)于中年人，主要癥狀為舞蹈樣動(dòng)作與進(jìn)行性認(rèn)知障礙。撲米酮可緩解部分良性特發(fā)性震顫，劑量需緩慢增加以減少不良反應(yīng)。普萘洛爾一日30～90mg，需長(zhǎng)期應(yīng)用。 特發(fā)性震顫、舞蹈病的藥物治療 特發(fā)性震顫(essential tremor，ET)是一種原因未明的具有遺傳傾向的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。治療藥物誘發(fā)的錐體外系疾患，第1日2～4mg，分2～3次服，視情況加至5～10mg?！居梅ê陀昧俊靠诜浩鹗家蝗?mg，以后每3～5日增加2mg至達(dá)到最佳療效且可耐受，分3～4次服用，一日極量為10mg。【禁忌證】青光眼、尿潴留、前列腺增生患者。(其他見(jiàn)第9章感染疾病用藥)苯海索 Trihexyphenidyl 【適應(yīng)證】帕金森病、帕金森綜合征、藥物引起的錐體外系癥狀?？诜?1)治療帕金森病：一日100mg，一次1～2次，一日極量400mg。對(duì)于帕金森病，抗膽堿藥可減輕震顫，對(duì)強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩的作用輕微，對(duì)減輕流涎可能有效?？鼓憠A藥可用于藥物誘發(fā)的帕金森綜合征，但是不常規(guī)用于帕金森病，因其療效稍遜于擬多巴胺類藥物，且會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知受損。不管患者對(duì)藥物反應(yīng)如何，均應(yīng)緩慢撤藥。對(duì)晚期患者的運(yùn)動(dòng)障礙可能也有效果。 金剛烷胺和抗膽堿藥金剛烷胺是一種微弱的多巴胺受體激動(dòng)藥，有輕微的抗帕金森作用。每次服用左旋多巴與多巴脫羧酶抑制藥的復(fù)合制劑時(shí)給予本品200 mg(1片)，最大推薦劑量是一次200 mg，一日10次，即一日2 g。【不良反應(yīng)】可見(jiàn)直立性低血壓、運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)、頭暈、頭痛、疲乏、幻覺(jué)、震顫、意識(shí)模糊、噩夢(mèng)、失眠、帕金森病癥狀加重、肌張力障礙、尿色異常、惡心、腹瀉、腹痛、口干、便秘、多汗、血紅蛋白水平下降等。當(dāng)患者正在服用其它可致直立性低血壓的藥物時(shí)，使用本品更應(yīng)謹(jǐn)慎。(7)本品可能會(huì)加重左旋多巴所致的直立性低血壓。(5)在停用本品時(shí)應(yīng)小心，撤藥應(yīng)緩慢，如緩慢撤藥仍出現(xiàn)癥狀或體征者，則需增加左旋多巴的劑量。 (3)老年患者體內(nèi)藥物濃度更高，吸收更快，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品可經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女慎用或停止哺乳。恩他卡朋作為左旋多巴芐絲肼和左旋多巴卡比多巴的輔助用藥，用于存在“劑末現(xiàn)象”的帕金森患者?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸司來(lái)吉蘭片：5mg?！静涣挤磻?yīng)】 常見(jiàn)惡心、便秘、腹瀉、口干、直立性低血壓、運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈、睡眠障礙、意識(shí)模糊、幻覺(jué)、關(guān)節(jié)痛、肌痛、口腔潰瘍；罕見(jiàn)心律失常、激動(dòng)、頭痛、排尿困難、皮膚反應(yīng)、胸痛。(3)應(yīng)避免突然停藥?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)胃和十二指腸潰瘍者、未控制的高血壓者、心律失常、心絞痛、精神病、妊娠及哺乳期婦女、兒童慎用。當(dāng)與左旋多巴聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，司來(lái)吉蘭應(yīng)避免或尤其慎用于直立性低血壓者。 單胺氧化酶B抑制藥常用的單胺氧化酶B抑制藥為司來(lái)吉蘭，與左旋多巴聯(lián)合應(yīng)用于進(jìn)展期帕金森患者以減少“劑末現(xiàn)象”的發(fā)生。作為多巴治療的補(bǔ)充，一日50～150mg?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)胃腸不適、昏睡、意識(shí)紊亂、焦慮、妄想、幻覺(jué)、直立性低血壓、血壓不穩(wěn)或過(guò)敏反應(yīng)。(2)慎用于駕車、機(jī)器操作、果糖不耐受者、葡萄糖或半乳糖吸收不良者、蔗糖酶異麥芽糖不足的患者。吡貝地爾 Piribedil【適應(yīng)證】用于老年患者的慢性病理性認(rèn)知和感覺(jué)神經(jīng)障礙的輔助性癥狀性治療，下肢慢性阻塞性動(dòng)脈病所致的間歇性跛行的輔助性治療及帕金森病。與左旋多巴合用治療帕金森病時(shí)有協(xié)同作用，應(yīng)適當(dāng)減量。一日劑量應(yīng)以達(dá)到滿意療效時(shí)的劑量作為維持劑量。溴隱亭(見(jiàn)第5章內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病用藥)為麥角類多巴胺受體激動(dòng)藥，作為帕金森病的起始治療，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量達(dá)有效劑量。應(yīng)告知患者服藥期間不應(yīng)駕