【正文】 尼松龍靜脈滴注，一日500～1000mg，連續(xù)3～5日；或地塞米松靜脈滴注，一日10～20mg，連續(xù)10日。然后改用口服潑尼松或潑尼松龍，一日60mg，逐漸減量停用。(2)人免疫球蛋白：靜脈滴注，成人一日15～20g，連續(xù)3～5日。(3)根據(jù)病情選用抗菌藥物和抗病毒藥治療。(4)B族維生素：肌內(nèi)注射，維生素B1一次100mg、維生素B12500μg，一日1次。(5)可適當(dāng)選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物(如三磷酸腺苷、胞磷膽堿等)和血管擴(kuò)張藥。 多發(fā)性硬化病及其藥物治療多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的自身免疫性疾病。多數(shù)患者亞急性起病，具有時(shí)間和空間的多發(fā)性。多發(fā)性硬化臨床可分為4型：復(fù)發(fā)緩解型、原發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型。視神經(jīng)脊髓炎可能是多發(fā)性硬化的亞型或變異型。多發(fā)性硬化目前尚無根治療法。治療的目的主要是抑制炎性脫髓鞘病變的進(jìn)展，盡可能減少緩解期的復(fù)發(fā)，晚期采取對癥和支持治療。藥物治療包括：(1)糖皮質(zhì)激素：是多發(fā)性硬化急性期和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程，但不能防止復(fù)發(fā)。常用的藥物有：①甲潑尼龍：目前主張?jiān)诙喟l(fā)性硬化的急性活動期使用。主張大劑量短程療法，靜脈滴注，1000mg加入5%葡萄糖注射液500ml，于3～4小時(shí)滴畢，一日1次，連續(xù)3～5日；然后改口服潑尼松或甲潑尼龍一次60mg，一日1次，至停藥。②潑尼松：口服一次80mg，一日1次，連續(xù)7日；依次減量為60mg，一日1次，連續(xù)5日；40mg，一日1次，連續(xù)5日；以后每5日減10mg，連續(xù)4～6周為1個(gè)療程。(2)β干擾素(interferonβ，IFNβ)：IFNβ1a皮下注射，一次44μg一周3次；或IFNβ1b 皮下注射，一次50μg，隔日1次。(3)免疫抑制藥：能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對脫髓鞘病灶無減少的趨勢，且不良反應(yīng)大，目前已較少使用。①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg，一日1次，治療2年，可緩解病情的進(jìn)展，降低多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)率。②甲氨蝶呤：口服，治療2年，對繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的預(yù)防有一定的作用。③環(huán)磷酰胺：口服，一次50mg，一日2次，治療1年。④環(huán)胞素：口服，一次5～10mg/Kg，一日1次。(4)免疫球蛋白()：可能是通過封閉體內(nèi)髓鞘堿性蛋白特異性抗體發(fā)揮作用的，主張大劑量沖擊治療。靜脈滴注，一日1次，連續(xù)3～5天為1個(gè)療程?？筛鶕?jù)病情需要每個(gè)月加強(qiáng)1次，連續(xù)治療3～6個(gè)月。：治療作用可能與清除自身抗體有關(guān)?？捎糜诩毙赃M(jìn)展型和爆發(fā)型多發(fā)性硬化患者。一次置換30～50ml/Kg，一周1～2次，10～20次1個(gè)療程。：①痛性痙攣：巴氯芬(baclofen)見()、卡馬西平()、地西泮和氯硝西泮()等。②膀胱功能障礙：擬膽堿類藥物如氯化氨甲酰膽堿或氯化烏拉堿。③疲乏：金剛烷胺()、莫達(dá)非尼(modafinil)。④震顫：苯海索()、左旋多巴()等。 神經(jīng)肌肉病及其用藥低鉀型周期性癱瘓為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴血清鉀降低、補(bǔ)鉀后能迅速緩解為特征。發(fā)作輕時(shí)不需治療。全身性肌力減弱時(shí)口服補(bǔ)充鉀鹽，常用氯化鉀一日2~10g，先用10%氯化鉀溶液40~50ml頓服，24小時(shí)內(nèi)再分次口服10%氯化鉀溶液30~60ml，維持直到完全恢復(fù)。嚴(yán)重病例或不適口服者，用10%氯化鉀注射液30~40ml溶于氯化鈉注射液1000~1500ml中靜脈滴注，并觀察肌力及心電圖變化，每小時(shí)氯化鉀的輸入量不得超過1g。由于等滲鹽溶液仍可降低血鉀水平，因此,推薦應(yīng)用5%甘露醇注射液稀釋。輸鉀要控制速度及輸入總量，一日應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度作。重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制藥治療后癥狀減輕。主要治療方案為：如為手術(shù)適應(yīng)證可考慮胸腺摘除，若術(shù)后病情明顯惡化，則考慮輔以血漿置換、糖皮質(zhì)激素，甚至膽堿酶抑制劑治療。非手術(shù)治療應(yīng)先用血漿置換、糖皮質(zhì)激素，漸過度到單用糖皮質(zhì)激素。待病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定2個(gè)月后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量2個(gè)月，再酌情漸減量，于2~4年內(nèi)緩慢減量乃至停用糖皮質(zhì)激素。還包括免疫球蛋白和新斯的明等藥物治療。在糖皮質(zhì)激素減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤、環(huán)孢素等其他免疫抑制藥，以減少和減輕“反跳現(xiàn)象”。不能耐受糖皮質(zhì)激素治療，可考慮使用環(huán)磷酰胺。糖皮質(zhì)激素：可抑制自身免疫反應(yīng)，適用于各種類型重癥肌無力。它通過抑制乙酰膽堿受體抗體的生成，增加突觸前膜乙酰膽堿的釋放量及促使運(yùn)動終板再生和修復(fù)。沖擊療法：甲潑尼龍1000mg靜脈滴注，一日1次，連續(xù)3~5天，隨后地塞米松10~20mg靜脈滴注，一日1次，連續(xù)7~10天。若吞咽功能改善或病情穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80~100mg每晨頓服。當(dāng)癥狀基本消失后，每周減2次，一次減10mg，減至一日60mg，然后每周減1次，一次減5mg；減至一日40mg時(shí)，開始減隔日量，每周減5mg，即周(1)(3)(5)日服40 mg，周(2)(4)(6)服35mg；下一周的隔日量為30mg，以此類推，直至隔日量減為0。以后隔日晨頓服潑尼松40mg，維持一年以上。若病情無反復(fù)，每月減5mg，直至完全停藥或隔日5～15 mg長期維持。若中途病情波動，則需隨時(shí)調(diào)整劑量。經(jīng)過該療法治療，大多數(shù)患者有好轉(zhuǎn)，對高齡、胸腺瘤者療效較好，療效與病程無關(guān)。應(yīng)當(dāng)用足量60天才能宣告無效。同時(shí)配合血漿置換，可避免肌無力加重。早期加重與其后的療效無關(guān)。一開始就口服潑尼松一日60～80 mg，大約2周后癥狀逐漸緩解，常于數(shù)月后療效達(dá)高峰，然后逐漸減量。人免疫球蛋白：大劑量靜脈注射免疫球蛋白。外源性IgG可使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂而干擾免疫反應(yīng)。，連續(xù)5日為1療程。硫唑嘌呤：免疫抑制劑適用于有高血壓、糖尿病、潰瘍病而不能用糖皮質(zhì)激素，或不能耐受糖皮質(zhì)激素，而對糖皮質(zhì)激素療效不佳者。新斯的明(其他見第17章麻醉用藥)：是人工合成、化學(xué)結(jié)構(gòu)與毒扁豆堿相似的化合物，對肢體無力效果較好。甲硫酸新斯的明溶液穩(wěn)定性好，供注射用?？诜Ｓ娩逍滤沟拿?5mg，口服后大部分于腸內(nèi)破壞，故口服有效劑量為注射劑量者的30倍?？诜s15分鐘起效，30～60分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)約2～6小時(shí)，其后迅速消失。故日劑量及用藥間隔時(shí)間需因人而異。從一次45mg，一日3次(一天135mg)，到每2小時(shí)1次(一日劑量一般不超過180mg)。一般在進(jìn)餐或作特殊體力勞動前15～30分鐘可口服15mg。吡斯的明：為膽堿酯酶抑制藥。起效溫和、平穩(wěn)、作用時(shí)間較長(2～8小時(shí))和逐漸減效等特點(diǎn)，故一般給藥間隔時(shí)間為6～8小時(shí)。對延髓支配的肌肉無力效果較好。病情嚴(yán)重者可酌情加量。病情一旦控制，作用可維持過夜。對某些病例可與溴新斯的明合用，一般白天和晚上用吡啶斯的明而早晨用溴新斯的明。莫達(dá)非尼【適應(yīng)證】 用于發(fā)作性睡病、嗜睡癥等?！窘勺C】 心肝腎功能不全者禁用。【不良反應(yīng)】失眠、食欲缺乏?！居梅ê陀昧俊靠诜淮?0～100mg，一日1次，睡前1～5小時(shí)服，每4～5天增加50mg，最大劑量一日200～400mg?！局苿┡c規(guī)格】莫達(dá)非尼片：100mg。溴吡斯的明 PyridostigmineBromide【適應(yīng)證】 用于重癥肌無力、手術(shù)后功能性腸脹氣及尿潴留等。【注意事項(xiàng)】(1)兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女慎用。(2)心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、術(shù)后肺不張或肺炎者慎用。(3)本品在吸收、分布、代謝、排泄上存在明顯的個(gè)體差異，其藥量和用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)服藥后效應(yīng)而定?！窘勺C】 對本品過敏、心絞痛、支氣管哮喘、機(jī)械性腸梗阻及尿路梗阻?！静涣挤磻?yīng)】 常見腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣、出汗及唾液增多等，少見尿頻、瞳孔縮小，大劑量?？沙霈F(xiàn)精神異常?！居梅ê陀昧俊?口服：一般成人一次60～120mg，每3～4小時(shí)1次。【制劑與規(guī)格】 溴吡斯的明片：60mg。多發(fā)性肌炎是一組多種病因引起的彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，臨床上以急性或亞急性起病、對稱性四肢近端和頸肌及咽肌無力、肌肉壓痛、血清肌酶增高和骨骼肌壞死及淋巴細(xì)胞浸潤為特征，同時(shí)伴有紅細(xì)胞沉降率增快及肌電圖呈肌源性損害，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療效果較好。糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，按體重一日1mg/kg，分3次口服，也可一日晨頓服或隔日雙倍劑量服用。病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后可逐漸減量，每2~3周減5mg，直至劑量減至一日20mg，或改為隔日40mg。療程6~12月或更長，~20mg，直至完全停藥，應(yīng)維持治療1~2年，過早停用可引起復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后治療更加困難。急性或危重病例可用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，以甲潑尼龍500~1000mg，2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，一日1次，連續(xù)3~5日，可提高治療成功率；也可在口服潑尼松起效前臨時(shí)應(yīng)用。要取得最佳療效用藥須足量，初始治療劑量要大，減量不宜過快，可根據(jù)肌力改善及血清肌酸激酶變化調(diào)整藥量，治療有效時(shí)肌酸激酶先降低，然后肌力改善，無效者肌酸激酶繼續(xù)升高。(見第5章內(nèi)分泌代謝疾病用藥)硫唑嘌呤：激素治療無效或不能耐受的患者可用硫唑嘌呤，無糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，適用于需長期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。(見第7章骨骼肌風(fēng)濕免疫疾病用藥)人免疫球蛋白:大劑量靜脈注射人免疫球蛋白急性期應(yīng)用效果較好。，連續(xù)5天為一療程，一月1次，根據(jù)病情可連續(xù)數(shù)月，4個(gè)月為一療程?？蓽p少免疫抑制藥的用量。(見第18章免疫制劑和疫苗) 癲癇及其藥物治療 抗癲癇藥的應(yīng)用原則，劑量一般從低劑量開始(可以減少不良反應(yīng))逐漸增加，直到癲癇發(fā)作被控制而又無明顯的不良反應(yīng)，即最佳劑量最佳療效。大多數(shù)抗癲癇藥劑量的使用可以分為一日給藥2次和給藥3次(即每12小時(shí)或每8小時(shí)一次)。血漿半衰期較長的藥品如苯巴比妥和苯妥英鈉等，可一日睡前給一次量即可。但由于有些抗癲癇藥劑量偏大，可能需要一日3次給藥以避免出現(xiàn)與高峰血藥濃度相關(guān)的不良反應(yīng)。抗癲癇藥在兒童體內(nèi)的代謝比成人要快，因此兒童患者使用此類藥需要更頻繁地調(diào)整劑量并要按體重計(jì)算給藥量。 ：(1)伴有或不伴泛化的部分性發(fā)作：卡馬西平，拉莫三嗪，奧卡西平，丙戊酸鈉，托吡酯是部分發(fā)作的首選藥物。二線藥包括氯巴占，加巴噴丁，左乙拉西坦，噻加賓，唑尼沙胺。 (2)泛化全面性發(fā)作強(qiáng)直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)：首選卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉或托吡酯。二線藥是氯巴占、左乙拉西坦或奧卡西平。失神發(fā)作(小發(fā)作)：典型失神發(fā)作乙琥胺和丙戊酸鈉是首選藥，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸鈉在治療可能與失神發(fā)作共存的特發(fā)性初期的全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作癲癇也是非常有效的。肌陣攣發(fā)作：可以在一系列綜合征中出現(xiàn)，并對治療的反應(yīng)差別很大。丙戊酸鈉是首選藥物；氯硝西泮與左乙拉西坦也可以使用。替代方案包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪可能偶爾會加重肌陣攣發(fā)作?？奢o助使用吡拉西坦。丙戊酸鈉與左乙拉西坦在治療可能伴肌陣攣的特發(fā)性泛化的全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作癲癇是有效的。非典型失神，失張力和強(qiáng)直發(fā)作：通常出現(xiàn)于兒童，表現(xiàn)為特定癲癇綜合征，或與腦外傷或智力遲鈍相關(guān)。它們可能僅對傳統(tǒng)藥物有反應(yīng)。丙戊酸鈉、拉莫三嗪，氯硝西泮可以嘗試。偶爾會有幫助的第二線藥包括氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯。：在單藥治療無效時(shí)才能考慮同時(shí)使用兩種或兩種以上的抗癲癇藥的聯(lián)合治療。此時(shí)可增加藥物毒性以及可能發(fā)生抗癲癇藥之間的藥物相互作用。這種藥物相互作用是復(fù)雜的，有高度可變性和不可預(yù)測性，可能毒性增高而藥效并沒有相應(yīng)增加。藥物相互作用往往通過誘導(dǎo)或抑制代謝酶以及競爭性蛋白結(jié)合而產(chǎn)生。在抗癲癇藥之間發(fā)生的明顯藥物相互作用如下：卡馬西平：常可降低氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平和苯妥英鈉的活性代謝物(但也可能提高苯妥英鈉的濃度)、噻加賓、托吡酯、丙戊酸鈉、唑尼沙胺的血藥濃度。有時(shí)降低乙琥胺，撲癇酮血藥濃度(但有相應(yīng)增加苯巴比妥水平的趨勢)乙琥胺：有時(shí)會升高苯妥英鈉的血藥濃度苯巴比妥或撲癇酮：?？山档涂R西平、氯硝西泮、拉莫三嗪、苯妥英鈉(但也可能提高其血濃度)、噻加賓，丙戊酸鹽，唑尼沙胺血藥濃度。有時(shí)降低乙琥胺血藥濃度苯妥英鈉：常可降低氯硝西泮、卡馬西平、拉莫三嗪，奧卡西平活性代謝產(chǎn)物及噻加賓，托吡酯、丙戊酸鈉、唑尼沙胺的血藥濃度。常常升高苯巴比妥血藥濃度，有時(shí)降低乙琥胺、撲癇酮血藥濃度(通過提高苯巴比妥轉(zhuǎn)化率)丙戊酸鹽：有時(shí)降低奧卡西平活性代謝物的血藥濃度。?？缮呖R西平活性代謝物、拉莫三嗪、撲癇酮、苯巴比妥、苯妥英鈉(但也可能降低)血藥濃度，有時(shí)會升高乙琥胺，撲米酮血藥濃度(和顯著增加苯巴比妥水平的趨勢)。托吡酯：有時(shí)會升高苯妥英鈉血藥濃度。拉莫三嗪：有時(shí)會升高卡馬西平活性代謝物的血藥濃度(但證據(jù)相互矛盾) 。左乙拉西坦：沒有與左乙拉西坦藥物相互作用的報(bào)道。奧卡西平：有時(shí)降低卡馬西平血藥濃度(但可能會升高卡馬西平活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度) ，有時(shí)會升高苯妥英鈉的血藥濃度，常常升高苯巴比妥的血藥濃度。加巴噴?。荷袥]有與加巴噴丁藥物相互作用的報(bào)道氨己烯酸：?？山档捅酵子⑩c血藥濃度，有時(shí)降低苯巴比妥、撲癇酮血藥濃度。 ：抗癲癇藥應(yīng)在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下停藥。除非必需，應(yīng)避免突然停藥，尤其是巴比妥類及苯二氮卓類藥物。因?yàn)檫@可使發(fā)作加重。減少劑量也應(yīng)循序漸減，如巴比妥類，撤藥可能需要幾個(gè)月的時(shí)間甚至更長。從一個(gè)抗癲癇藥換為另一種也應(yīng)謹(jǐn)慎，只有當(dāng)新的服藥法已大致確立(新藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度約 需經(jīng)過該藥的5個(gè)半衰期的時(shí)間，一般1～2周)，才可漸減第1種藥物。接受幾種抗癲癇藥治療時(shí)，不能同時(shí)停，只能先停一種藥，無礙時(shí)再停另一種。決定給一個(gè)已停止癲癇發(fā)作的患者停用抗癲癇藥，其時(shí)機(jī)往往是困難的，并須視個(gè)體情況而定(為何種發(fā)作類型或癲癇綜合征、有無腦結(jié)構(gòu)或腦電圖異常、有無癲癇持續(xù)狀態(tài)病史等)。也要避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期等停藥。即使患者已無癲癇發(fā)作數(shù)年之久又無上述之一的情況，停藥也有癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。：患有癲癇病史的患者，也只能在他們已有