【正文】 ：明確診斷，除痛與病因治療相結(jié)合，綜合治療措施，安全有效：藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法、微創(chuàng)介入療法、心理療法、手術(shù)療法、其他。輔助藥物。選用強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡、芬太尼等）177。選用若阿片類藥物（可卡因、可待因、鹽酸曲馬朵）177。：1) 盡可能口服給藥2) 按階梯給藥3) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，定時(shí)定量給藥4) 根據(jù)患者耐受性，個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量5) 配合使用輔助鎮(zhèn)痛藥：第一階梯：輕度疼痛，選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）177。（chronic pain）：一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。（patient controlled analgesia, PCA）：通過一種特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式。：由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損傷所產(chǎn)生的疼痛，常表現(xiàn)為痛覺過敏和異常性痛。 chain of survival：早期呼救、早期CPR、早期電除顫、早期高級(jí)生命支持第十六章 疼痛：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷來描述的一種不愉快的感覺 和情緒上的體驗(yàn)。按壓、放松時(shí)間比：1:1：仰頭抬頦法、下頜前推法、清潔呼吸道：按壓時(shí)有大動(dòng)脈搏動(dòng)；面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；可測(cè)到血壓；瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸。：1) 意識(shí)突然喪失；2) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失；3) 自主呼吸消失；4) 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。（cardiopulmonary resuscitation, CPR）：針對(duì)心跳驟停所采取的一系列搶救措施，稱心肺復(fù)蘇。：1) 循環(huán)系統(tǒng)：SBP＜90mmHg，并持續(xù)1h以上，或需循環(huán)藥物支持才能維持穩(wěn)定2) 呼吸系統(tǒng)：同ARDS3) 腎臟：血清肌酐濃度大于177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析4) 肝臟：，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限2倍以上，或有感性腦病5) 胃腸道：上消化道出血，24h出血量大于400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔6) 血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)小于50109/L或減少25%，或DIC7) 代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量減低，需用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力8) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分＜7分第十五章 心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonary cerebral resuscitation, CPCR）：是研究心跳驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，其目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。（CARS）：機(jī)體在創(chuàng)傷、感染、休克等刺激下釋放大量促炎介質(zhì)引起SIRS的同時(shí)，也釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)，防止或減輕SIRS引起的自身組織損傷，但也可發(fā)展為特異性的免疫系統(tǒng)障礙，這種狀態(tài)稱為CARS。第十四章 MODS（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等急性危重病的情況下，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生與原發(fā)病無關(guān)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床過程。早期病理特征為非心源性高滲透性肺水腫。（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。：1) 置入喉罩通氣（首選）2) 纖支鏡引導(dǎo)插管（金標(biāo)準(zhǔn)）3) 置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管4) 經(jīng)氣管噴射通氣5) 逆行引導(dǎo)插管6) 緊急環(huán)甲膜或氣管切開第十三章 ALI和ARDS（acute respiratory failure, ARF）：原來呼吸功能正常，由于各種突發(fā)原因引起嚴(yán)重肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。正常值≥：最大限度曲頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值＞90176。直接喉鏡插管困難：①在常規(guī)喉鏡暴露下，無法看到聲門的任何部分；②在常規(guī)喉鏡暴露下，插管時(shí)間超過10分鐘或嘗試3次以上仍插管失敗者。包括：面罩通氣困難和直接喉鏡插管困難。4) 氣管和支氣管：痰液或異物阻塞，頸部巨大腫瘤侵犯或壓迫。：1) 易溶于水，水溶液性能穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體無刺激性2) 起效快，清除迅速，麻醉深度可控性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無生物活性或毒性3) 對(duì)呼吸、循環(huán)無抑制作用4) 有鎮(zhèn)痛作用5) 麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)時(shí)無不良反應(yīng)6) 不誘發(fā)組胺釋放第六章 氣道管理：鼻、口、咽、喉；下呼吸道包括：氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管。：1) 麻醉藥的吸入濃度2) 肺泡每分鐘通氣量3) 心排出量4) 吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)5) 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（total intravenous anesthesia, TIVA）：靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。（3）體溫異常：1) 體溫升高：提高吸入氧濃度，靜注咪達(dá)唑侖，物理降溫，警惕惡性高熱。3) 心律失常：發(fā)生室顫行電除顫，并按心肺復(fù)蘇處理。4) 急性肺不張：抗生素、胸部物理治療、纖維支氣管鏡吸痰。：1) 對(duì)生命功能(特別是自主呼吸)有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)檢查；2) 不合作的病人(如小兒、精神病人)3) 清醒病人不能耐受的特殊醫(yī)療干預(yù)(如低溫、控制性降壓)4) 病人必須保持難于耐受的特殊體位或長(zhǎng)時(shí)間的固定體位時(shí)；5) 必須機(jī)械通氣的手術(shù)和檢查；6) 同時(shí)在全身多部位的手術(shù)；7) 傷害性刺激強(qiáng)烈但又很短暫的檢查和治療(如腸鏡檢查、電休克、心房纖顫電復(fù)律等)；8) 不便于實(shí)施局部麻醉的區(qū)域手術(shù)(如顱內(nèi)手術(shù))；9) 病人要求術(shù)中完全無知曉；10) ICU中為危重病人降低全身或重要器官的耗氧量。（narcotic analgesics, narcotics）：能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛，并能消除因疼痛而引起的情緒反應(yīng)的藥物。7) 琥珀膽堿可引起短暫的血鉀升高，眼壓、顱壓升高，因此禁用于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱壓升高者。5) 在拮抗長(zhǎng)效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。4) 膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。2) 肌肉松馳藥不是麻醉藥,只有肌肉松馳作用。后者以筒箭毒堿為代表，還包括泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨等，臨床特點(diǎn)為占據(jù)受體、無肌顫、衰減、強(qiáng)直后易化，膽堿酯酶抑制藥拮抗。：硫噴妥鈉、丙泊酚（最常用）、咪達(dá)唑侖、氯胺酮、依托咪酯、γ羥基丁酸鈉。：氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷（最常用）、地氟烷氧化亞氮、乙醚。：1) 不燃燒、不爆炸；2) 在CO2吸收劑中穩(wěn)定；3) 麻醉效價(jià)高，能同時(shí)使用高濃度氧；4) 血/氣分配系數(shù)小，麻醉加深和減淺迅速；5) 體內(nèi)代謝低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肺、腎功能損害；6) 不刺激呼吸，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)；7) 不抑制循環(huán)功能；8) 不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常；9) 能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇；10) 不致畸、不致癌。：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。比較蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯相同點(diǎn)脊神經(jīng)阻滯的禁忌證相同穿刺點(diǎn)L3L45CS注藥腔隙蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外隙穿刺針細(xì)，2226粗，18給藥方式單次連續(xù)起效快慢持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)擴(kuò)散方式向頭（截?cái)嘈月樽恚┫騼蓚?cè)（節(jié)段性麻醉）生理反應(yīng)快慢快慢麻藥用量少多第五章 全身麻醉：經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性（可逆）抑制，以達(dá)到意識(shí)及痛覺喪失，反射活動(dòng)減弱，有時(shí)可使肌肉松弛。出現(xiàn)心搏驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。3) 導(dǎo)管折斷：一般不會(huì)引起并發(fā)癥，隨訪。：頸到足（除開胸手術(shù)），禁忌證同脊麻。：導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量和主要速度、體位、病人情況（嬰幼兒、老年人、孕婦用量宜少）。如果注藥后5min內(nèi)出現(xiàn)下肢痛覺和運(yùn)動(dòng)消失，以及血壓下降等癥狀，提示局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。，決定阻滯程度和作用持續(xù)時(shí)間的主要因素是麻醉藥的濃度。，穿刺點(diǎn)選擇切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：腦神經(jīng)受累、假性腦脊膜炎、粘連性腦脊膜炎、馬尾神經(jīng)綜合征。3) 蛛網(wǎng)膜下隙感染：后果最嚴(yán)重。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，中年女性多見。：穿刺部位、病人體位、藥液比重、注藥速度、穿刺針尖斜口方向：術(shù)中并發(fā)癥處理方法血壓下降、心率緩慢補(bǔ)充血容量，靜注麻黃堿、阿托品呼吸抑制吸氧、輔助呼吸、機(jī)械通氣惡心、嘔吐若因血壓下降引起，先升壓，兩側(cè)髂嵴連線最高點(diǎn)平對(duì)第4腰椎。；穿刺點(diǎn)選擇L34，L23，L45；主要部位為蛛網(wǎng)膜下隙。具體順序是：血管舒縮神經(jīng)纖維→冷感消失→溫感消失→對(duì)不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺消失→運(yùn)動(dòng)麻痹→壓力感消失→本體感消失。：椎旁阻滯，經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根，局麻藥彌散通過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”的脊麻。，局麻藥進(jìn)入脊髓的途徑：局麻藥透過軟脊膜達(dá)脊髓：此過程緩慢且僅浸潤(rùn)脊髓表淺層。脊神經(jīng)共31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)，12對(duì)胸神經(jīng)，5對(duì)腰神經(jīng)，5對(duì)骶神經(jīng)，1對(duì)尾神經(jīng)。新生兒脊髓終止于第3或第4腰椎，成人脊髓終止于第2腰椎之間，蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，成人應(yīng)選擇第2腰椎以下的間隙，小兒應(yīng)在第3腰椎以下穿刺。脊柱的韌帶由內(nèi)向外依次是黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶，脊髓有三層被膜，由內(nèi)向外依次是軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜，形成三個(gè)間隙蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜下隙、硬脊膜外隙。，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。硬脊膜外隙阻滯的特點(diǎn)是局麻藥的劑量和容量較大，藥物由此吸收進(jìn)入血液循環(huán)可能導(dǎo)致全身副作用，可以通過置管而連續(xù)給藥，有利于時(shí)間長(zhǎng)短不能確定的手術(shù)。（epidural anesthesia）：將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時(shí)阻斷脊神經(jīng)根的神經(jīng)傳導(dǎo)的方法。第四章 椎管內(nèi)麻醉（intrathecal anesthesia）包括：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）。C. 局部神經(jīng)毒性反應(yīng)：局麻藥濃度過高，使用不合適的助溶劑和防腐劑均可造成神經(jīng)損傷。輕者皮膚斑疹、血管性水腫；重者呼吸道黏膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至血管神經(jīng)性水腫及循環(huán)虛脫，危及病人生命。B. 過敏反應(yīng)：是指再次使用少量局麻藥后，引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。b) 心血管系統(tǒng)毒性：輕度表現(xiàn)血壓升高，心率增快；重度表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，心律失常，心率緩慢甚至心搏驟停。丁哌卡因心臟毒性最強(qiáng)，羅哌卡因有感覺運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用的是布比卡因（丁哌卡因）。（叢）阻滯麻醉：將局麻藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法，是臨床上常用的局部麻醉方法之一。（考題）：1) 鎮(zhèn)靜2) 鎮(zhèn)痛3) 抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)4) 調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)：1) 鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太?) 苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖3) 巴比妥類藥物：苯巴比妥4) 抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿5) H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁，阿司匹林術(shù)前需停藥13周，華法林術(shù)前停藥35天。：用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)失去知覺，麻醉的目的是為解除患者手術(shù)的痛苦。（bined anesthesia）：同時(shí)使用兩種或兩種以上方法以達(dá)到麻醉的基本要求，以能取長(zhǎng)補(bǔ)短綜合發(fā)揮各種方法的優(yōu)越性。心功能分級(jí)及其意義？級(jí)別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ30s能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ2030s對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往自行限制或控制活動(dòng)量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如處理正確、適宜，耐受仍好Ⅲ1020s輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ10s以內(nèi)不能耐受任何體力活動(dòng)，靜吸時(shí)也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動(dòng)過速等表現(xiàn)心功能衰竭