【正文】 問(wèn)題6乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎預(yù)后的決定因素有哪些？解說(shuō)決定預(yù)后的因素有：①乙型病毒性肝炎控制的程度；②腎臟病理。問(wèn)題5本病例不同于原發(fā)性腎病綜合征的治療原則是什么？解說(shuō)①需進(jìn)一步測(cè)定乙肝病毒DNA定量，結(jié)合肝功能情況，給予控制乙肝病毒復(fù)制的有效治療。因此，積極行腎穿刺活檢，對(duì)確立臨床診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價(jià)值。問(wèn)題4乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎常見(jiàn)的病理類型是什么？解說(shuō)最常見(jiàn)的病理類型是膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。多發(fā)性骨髓瘤累及腎臟常常表現(xiàn)為腎病綜合征。診斷依賴于腎活檢，腎臟病理可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積。臨床上分為原發(fā)性淀粉樣變性和繼發(fā)性淀粉樣變性，前者主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；后者常常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及肝臟、腎臟及脾臟。必要時(shí)作腎活檢明確診斷。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，如光過(guò)敏、發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟、肝臟及腎臟損害等，以及免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，腎臟病理可見(jiàn)多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”等鑒別。除乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)病因如下：①過(guò)敏性紫癜性腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便。該病多見(jiàn)于兒童及青少年，診斷依據(jù)為：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，該病例表現(xiàn)為后者，即“三高一低”：；血漿白蛋白小于30g/L；高脂血癥；高度水腫。病理診斷為乙肝相關(guān)性腎炎，建議進(jìn)一步檢查ANA等排除其他繼發(fā)性可能。PAM+Masson染色可見(jiàn)彌漫性雙軌形成，未見(jiàn)釘突，內(nèi)皮下可見(jiàn)嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。腎間質(zhì)水腫，多灶狀纖維化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)泡沫細(xì)胞形成。腎小球系膜彌漫性中、重度增生，伴有內(nèi)皮細(xì)胞增生，并可見(jiàn)微血栓形成，毛細(xì)血管襻開(kāi)放受限。腹部超聲肝臟實(shí)質(zhì)回聲較密，分布欠均勻，雙腎大小正常，呈彌漫性實(shí)質(zhì)性改變。為明確診斷，應(yīng)行以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、血脂、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體CC腫瘤因子、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、凝血常規(guī)、胸片、腹部超聲及腎穿刺活檢等。但否認(rèn)多尿、多飲及多食，無(wú)惡心及嘔吐。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：①是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無(wú)發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏及骨關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；③水腫前有無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、胸悶及呼吸困難，及有無(wú)皮膚等局部感染，有無(wú)肉眼血尿及尿路刺激征；④有無(wú)皮膚紫癜及腹痛等癥狀。雙下肢中度可陷性水腫。既往史健康。及至2個(gè)月前在當(dāng)?shù)嘏紶枩y(cè)血壓高，約160/100mmHg，同時(shí)行尿常規(guī)檢查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（具體不詳），遂診斷為：“腎病綜合征”。主訴水腫半年。（許穎）③腎功能不全的處理高血壓腎損害表現(xiàn)為慢性腎衰時(shí)非透析措施和替代方法與其他慢性腎臟疾病相同。：作用類似ACEI，不同程度腎功能損害時(shí)均可使用，常用藥物：氯沙坦和纈沙坦，前者尚能促進(jìn)尿酸排泄。②抑制腎組織纖維化硬化，:降尿蛋白作用，由于出入球小動(dòng)脈上的AII受體密度不同，ACEI擴(kuò)出球動(dòng)脈比擴(kuò)入球動(dòng)脈明顯,可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，另外能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的選擇通透性，減緩腎功能不全進(jìn)展；由于ACEI解除“三高”現(xiàn)象，保護(hù)了殘存腎單位，同時(shí)ACEI可抑制細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)生成，增加ECM降解，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。問(wèn)題4高血壓腎病與慢性腎炎所致的血壓高如何進(jìn)行鑒別？解說(shuō)高血壓腎病慢性腎炎病史高血壓家族史腎炎病史年齡45歲40歲高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長(zhǎng)期高血壓而后尿改變先有尿改變或與高血壓同時(shí)出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在先或小球小管功能同時(shí)損害尿常規(guī)蛋白及紅細(xì)胞較少尿蛋白及紅細(xì)胞較多腎外其他并發(fā)癥眼底病變較重眼底改變較輕腎功能損害較輕明顯，易有氮質(zhì)血癥問(wèn)題5高血壓腎病如何進(jìn)行治療？解說(shuō)①:戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入,糾正異常脂質(zhì)血癥。有報(bào)道以尿β2微球蛋白70mmol/L為截?cái)嘀?，高于或等于此值為慢性腎炎高血壓，與高血壓病鑒別診斷其敏感性為86%，特異性為94%，早期檢測(cè)和發(fā)現(xiàn)腎損害,有助于阻止高血壓病情的發(fā)展。有條件者可行腎穿刺活檢，以期早期明確診斷，將血壓滿意控制到正常,能夠預(yù)防和延緩高血壓性腎損害。慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多(2+～3+)，24小時(shí)尿蛋白定量，腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。3個(gè)月后復(fù)查血Cr 104mmol/L，BUN 。使血壓控制到135～145/80～90mmHg。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞1～3/HP；；血常規(guī)Hb 110g/L，RBC 1012/L，WBC l09/L；血BUN ，血漿白蛋白36g/L；抗核抗體及ANCA陰性；。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。既往史健康。半年前水腫加重，尿蛋白2+，并夜尿增多，每晚3～4次。6年前發(fā)現(xiàn)下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。主訴發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，加重半年。(楊立志)因此，糖尿病腎病患者臨床上尿檢異常主要表現(xiàn)為蛋白尿，常無(wú)明顯血尿，即使有血尿，亦是輕度鏡下血尿，形態(tài)或?yàn)槎嘈涡突驗(yàn)榫恍停跃欢嘁?jiàn)。少數(shù)糖尿病腎病可出現(xiàn)大量蛋白尿，約10%糖尿病腎病患者每日尿中丟失蛋白達(dá)3g以上，表現(xiàn)為腎病綜合征，這些患者預(yù)后兇險(xiǎn)，很快進(jìn)入氮質(zhì)血癥期，發(fā)展為終末期腎病。④注意尿蛋白的量和質(zhì)胰島素依賴型糖尿病患者在發(fā)病10年后約有4%患者出現(xiàn)蛋白尿，非胰島素依賴型糖尿病患者發(fā)生率相對(duì)較高，約為8%，糖尿病腎病患者初起僅為運(yùn)動(dòng)后蛋白尿或間歇性蛋白尿，在數(shù)月或數(shù)年后逐漸加重變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿。因此，偶爾糖尿病與腎臟病變可同時(shí)出現(xiàn)，或腎臟病變可稍先于糖尿病。另外，胰島素依賴型糖尿病患者的腎臟病變常在糖尿病發(fā)病10年后出現(xiàn)，而非胰島素依賴型糖尿病患者的腎臟病變發(fā)生較胰島素依賴型糖尿病為早，有人統(tǒng)計(jì)，約在糖尿病發(fā)病后7年左右發(fā)生。因此，對(duì)于糖尿病患者盡管臨床出現(xiàn)腎臟病變，甚至腎病綜合征，而無(wú)糖尿病眼底病變時(shí)，診斷糖尿病腎病要仔細(xì)推敲。對(duì)糖尿病患者如能遵循正確的診斷思維及診斷程序可能會(huì)避免或減少糖尿病腎病誤診。實(shí)際上，臨床上出現(xiàn)蛋白尿時(shí)已不屬于早期糖尿病腎病，因此提倡在診斷糖尿病腎病時(shí)，就應(yīng)注意腎功能和腎臟形態(tài)的變化，以利于早期診斷和治療。腎移植后的主要死亡原因是心血管病變和感染。糖尿病患者腎移植已有20多年的歷史，初期的結(jié)果生存率明顯低于非糖尿病患者。由于糖尿病患者出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，慢性合并癥多，病情進(jìn)展快，以及為了能成功地建立血管內(nèi)瘺，應(yīng)較早進(jìn)行透析治療。早期因透析治療和腎移植對(duì)糖尿病腎病引起的腎功能衰竭療效較差，這些患者較少使用這些治療。已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全者更應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，并應(yīng)食用含必需氨基酸的蛋白。d）］可以減低腎小球內(nèi)壓力，減輕高濾過(guò)和減少蛋白尿。其他降壓藥如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、速尿、甲基多巴、可樂(lè)寧等也有效。②控制高血壓高血壓會(huì)促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)展，有效地降壓治療可以減慢腎小球?yàn)V過(guò)率下降的速率，減少尿白蛋白排出量。問(wèn)題4糖尿病腎病如何進(jìn)行治療？解說(shuō)糖尿病腎病目前尚無(wú)特效療法。②應(yīng)與糖尿病合并原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別糖尿病?？膳c原發(fā)性腎小球腎炎相并存，而易誤診為糖尿病腎病，如患者出現(xiàn)明顯多形性血尿、臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能減退相對(duì)緩慢或無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變，應(yīng)考慮原發(fā)性腎小球腎炎，常見(jiàn)的有糖尿病合并IgA腎病、膜增殖性腎炎、膜性腎病及急性腎炎等，必要時(shí)可行腎活檢明確診斷。⑤腎活檢病理檢查可提供特異性的診斷及鑒別診斷依據(jù)，對(duì)微量白蛋白尿的糖尿病患者行腎活檢有助于早期糖尿病腎病的診斷。③腎功能測(cè)定運(yùn)用同位素方法(ECT)等檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量，以反映早期糖尿病腎病患者的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)。然而正常人運(yùn)動(dòng)后也可出現(xiàn)蛋白尿，故應(yīng)選擇某一適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，僅使早期糖尿病腎病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出現(xiàn)蛋白尿，這種對(duì)糖尿病患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，稱為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。如糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)連續(xù)兩次尿白蛋白20g/min，并能排除其他諸如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、原發(fā)性高血壓、心功能衰竭等病癥，則可診斷為糖尿病腎病。因此糖尿病腎病的早期診斷至關(guān)重要。如果同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。在年輕患者，病程10年以上，24小時(shí)尿蛋白，則糖尿病腎病的可能性很大。⑤眼底檢查有糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)。③尿常規(guī)檢查可見(jiàn)大量蛋白尿，血尿少見(jiàn)。問(wèn)題1該患者的診斷考慮是什么？依據(jù)是什么？解說(shuō)該患者的診斷考慮是糖尿病腎病，診斷依據(jù)：①該患者有糖尿病病史及家族史，以水腫為主癥。雙腎B超：左腎1095548mm，右腎1105646mm，皮質(zhì)厚度及回聲正常，皮髓界限清楚。；，早餐后2小時(shí)血糖CO2CP 19mmol/L；。尿本周蛋白()，尿輕鏈()。雙下肢重度凹陷性浮腫。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。全身皮膚黏膜未見(jiàn)破潰、皮疹及黃染。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為“糖尿病”。近1個(gè)月來(lái)患者加用“中藥偏方”，出現(xiàn)少尿，復(fù)診腎功能減退，血肌酐上升至l56μmol/L，為系統(tǒng)診治入我科。1年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活動(dòng)后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。主訴發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個(gè)月。(杜玉君)病理改變IV級(jí)以上者則主要以保護(hù)腎臟功能為治療目的。⑦過(guò)敏性紫癜性腎炎的療效與臨床表現(xiàn)的類型及病理改變的程度密切相關(guān)。d），可提高本病療效。⑥細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺等的治療效果尚不肯定。但對(duì)以急進(jìn)性腎炎綜合征起病的過(guò)敏性紫癜性腎炎患者，應(yīng)考慮及時(shí)使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療并予以抗凝及抗血小板凝聚治療，約半數(shù)以上的患者治療有效。對(duì)重癥皮膚紫癜可以采用氫化考的松或琥珀酸氫化考的松治療。④對(duì)關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及胃腸道癥狀明顯者，可以采用糖皮質(zhì)激素治療［強(qiáng)的松1～2mg/（kg其他對(duì)癥治療包括抗感染、降壓和利尿治療等。問(wèn)題7過(guò)敏性紫癜性腎炎如何進(jìn)行治療？解說(shuō)①停用一切可疑的過(guò)敏藥物及食物,避免接觸可疑的過(guò)敏源。④癥狀不典型的患者應(yīng)該注意與其他的原發(fā)性小血管炎及結(jié)締組織病例如Wegener’s肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等進(jìn)行鑒別?！?5歲兒童，而IgA腎病則多見(jiàn)于青壯年患者；，過(guò)敏性紫癜性腎炎即可出現(xiàn)較明顯的腎炎及腎病綜合征的表現(xiàn)，而IgA腎病僅出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血尿和無(wú)癥狀蛋白尿等表現(xiàn)；，如皮膚、關(guān)節(jié)、消化系統(tǒng)。腎活檢病理改變兩者各具特點(diǎn)，急性鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，而過(guò)敏性紫癜性腎炎則近似于IgA腎病的病理改變，但腎小球毛細(xì)血管袢的壞死及腎小球內(nèi)纖維素的沉積較IgA腎病為重。過(guò)敏性紫癜性腎炎的皮疹等腎外表現(xiàn)不明顯時(shí)，應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：①急性鏈球菌感染后腎炎過(guò)敏性紫癜性腎炎患者的血清C3正常，而血清IgA及含IGA的免疫復(fù)合物?？缮摺Ｔ\斷困難者或起病時(shí)腎臟病變較嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)行腎活檢病理診斷。問(wèn)題6過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷和鑒別診斷的要點(diǎn)是什么？解說(shuō)過(guò)敏性紫癜性腎炎診斷的主要依據(jù)是典型的出血性皮疹與腎損害。問(wèn)題5過(guò)敏性紫癜性腎炎的預(yù)后如何？解說(shuō)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，約有52%的患者在起病一年以內(nèi)可以完全緩解，40%則可持續(xù)存在有肉眼血尿和/或蛋白尿(1～3g/d),但無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，僅有5%以下的患者在數(shù)年內(nèi)可進(jìn)展至慢性腎功能不全。腎臟免疫病理的檢查主要表現(xiàn)為IgA在系膜區(qū)呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積，有時(shí)在毛細(xì)血管袢上也可以見(jiàn)到有節(jié)段或彌漫的IgA沉積。過(guò)敏性紫癜性腎炎的病理改變主要是以腎小球系膜病變?yōu)橹?，有些患者可伴有不同程度的新月體改變，腎臟病理改變的輕重變化較大。②腎臟的表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為單純血尿、蛋白尿、腎病綜合征、腎炎綜合征及急進(jìn)性腎炎綜合征等。過(guò)敏性紫癜的腎外表現(xiàn)還有非游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，主要累及膝、踝等大關(guān)節(jié)；腹部絞痛，尤以兒童患者多見(jiàn)，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、稀便、黑便、腸穿孔、腸套疊及上消化道出血等較少發(fā)生。但目前的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)IgA及其循環(huán)免疫復(fù)合物的濃度與過(guò)敏性紫癜的病情及腎臟損害有關(guān)聯(lián)性。②變態(tài)反應(yīng)約有1/4的患者發(fā)病前有藥物(如抗生素、磺胺、異煙肼、水楊酸、奎寧等)過(guò)敏、食物(如魚(yú)、蝦、蟹、蛋、牛奶等異性蛋白質(zhì))過(guò)敏、花粉吸入過(guò)敏，多聚IgA其在腎臟、皮膚及腸系膜中的沉積率明顯高于其他器官。過(guò)敏性紫癜的病因尚不能確定，主要考慮與感染和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。約有85%以上的患者在20歲以前發(fā)病，但2歲以下的小兒及老年人少見(jiàn)，男女之間的發(fā)病率無(wú)明顯差異。過(guò)敏性紫癲腎臟損害的發(fā)生率一般在20%～60%，但也有的報(bào)告高達(dá)90%以上。問(wèn)題2過(guò)敏性紫癜性腎炎的病因及病理生理是什么？解說(shuō)過(guò)敏性紫癜(HenochSchonlein purpura)是一種以變態(tài)反應(yīng)所致的廣泛性毛細(xì)血管炎為主要病理基礎(chǔ)的全身性疾病。但據(jù)患者及家屬反映，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師根本未進(jìn)行認(rèn)真的查體，也沒(méi)有詳細(xì)地詢問(wèn)患者的病史，只是根據(jù)患者提供的“浮腫、尿頻、血尿、腰痛”等病史及尿液的化驗(yàn)檢查直接進(jìn)行了“急性腎盂腎炎”診斷及治療。②體格檢查及詢問(wèn)病史不認(rèn)真。盡管并非每例患者都有典型的表現(xiàn)，但對(duì)非典型的患者則必須進(jìn)行認(rèn)真的分析研究，在排除了其他疾病之后，方可進(jìn)行診斷。通常情況下，急性腎盂腎炎的起病較為急驟，表現(xiàn)有發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急及尿痛，體格檢查常發(fā)現(xiàn)有病變腎區(qū)的叩擊痛，尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)較多的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，尿液培養(yǎng)可見(jiàn)有細(xì)菌的生長(zhǎng)。教訓(xùn)：盡管表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的過(guò)敏性紫癜性腎炎比較少見(jiàn)，加上該患者的皮膚紫癜表現(xiàn)不明顯，但本例患者的誤診仍有不少因素是由于醫(yī)師的主觀原因引起的。③過(guò)敏性紫癜性腎炎也可以出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是由于肺部毛細(xì)血管因紫癜改變引起肺出血而出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征的紫癜性腎炎通常其腎