【正文】 ②一般禁用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。血清HBV抗原陽(yáng)性者可引起繼發(fā)性腎臟疾病，與原發(fā)性腎小球疾病無(wú)法區(qū)別，鑒別依靠腎活檢。⑤骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)，多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)為骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞質(zhì)和量（占有核細(xì)胞的15%以上）。④腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身淀粉樣變性的一部分。鑒別主要依靠典型的皮膚紫癜。問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者考慮為何??？診斷依據(jù)是什么？繼發(fā)性腎病綜合征還有哪些常見(jiàn)病因，如何鑒別？解說(shuō)該患者考慮為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，繼發(fā)性腎病綜合征，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。小動(dòng)脈無(wú)明顯變化。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后，行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共10個(gè)完整腎小球，腎小球體積增大，1個(gè)小球全球硬化，2個(gè)纖維性新月體形成，多處粘連，腎小球呈分葉狀。無(wú)明顯發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏及骨關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀，水腫前及病程中均無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、胸悶及呼吸困難；無(wú)皮膚等局部感染史和尿路感染史；否認(rèn)肉眼血尿，無(wú)皮膚紫癜及腹痛等癥狀。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？解說(shuō)臨床特點(diǎn)：①青年男性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；④存在高血壓；⑤未行腎活檢即行糖皮質(zhì)激素治療，激素治療20日未顯效。進(jìn)而口服“強(qiáng)的松”治療，60mg/d，共20d，尿量較前略減少，24h約為1000ml，水腫較前亦加重，近半年體重增加約5kg。病例10水腫魏，男性，20歲。臨床上常用的聯(lián)合用藥方式有：+鈣拮抗劑；+鈣拮抗劑；+ARB。:選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β受體阻滯劑，或幾類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值(125～130/80～85mmHg)。問(wèn)題2高血壓腎病早期的檢查手段是什么？解說(shuō)在高血壓性腎損害出現(xiàn)蛋白尿以前，常規(guī)的血液和尿液檢查正常，但如果應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為早期腎損害：①尿微量白蛋白排出增加；②尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；③尿β2微球蛋白排出增加；④尿NAG酶排出增加。問(wèn)題1該病例曾誤診為慢性腎炎，如何對(duì)誤診進(jìn)行分析？解說(shuō)本例因下肢水腫、蛋白尿,曾誤診慢性腎炎,以至延誤治療6年。應(yīng)用絡(luò)活喜5mg,Qd，蒙諾10mg,Qd。體格檢查T(mén) ℃，P 82次/分，R 22次/分，Bp 160/100mmHg。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給予“腎炎四味片”、小劑量激素(強(qiáng)的松30mg/d)及雷公藤等治療。病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多李，男性,59歲。⑤注意尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)糖尿病腎病的腎臟病變常是糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球基膜病變及大血管腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的小管間質(zhì)損害的綜合結(jié)果。③注意糖尿病是否合并高血壓高血壓是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，特別是非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，高血壓的發(fā)生率為46%～80%，然而原發(fā)性高血壓病患者亦可合并有糖尿?。灰虼?，在糖尿病腎病診斷之前，要排除由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟病變，即使是糖尿病合并高血壓的患者，也應(yīng)注意蛋白尿的發(fā)生是否與糖尿病大血管病變，例如腎動(dòng)脈硬化、腎缺血導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損害有關(guān)。②注意腎臟病變與糖尿病的時(shí)間關(guān)系如腎臟病變?cè)谇?，而糖尿病發(fā)病在后，這時(shí)診斷為糖尿病腎病顯然不合適。然而目前對(duì)于糖尿病腎病的診斷仍有混淆之處，特別是非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，常把臨床一出現(xiàn)蛋白尿和/或腎功能損害就一概診斷為糖尿病腎病。1983年以來(lái)，由于應(yīng)用環(huán)孢菌素和較早施行腎移植，療效明顯改善，活體腎移植生存率與非糖尿病患者相近。1978年以來(lái)，由于透析治療技術(shù)的改進(jìn)和合并癥減少，做血液透析治療的患者的生存率明顯改善，不臥床連續(xù)腹膜透析也獲得了良好的效果。相反，給高蛋白飲食會(huì)加重腎小球組織學(xué)病變。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(巰甲丙脯酸等)療效較好，副作用小。③應(yīng)與糖尿病合并繼發(fā)性腎炎相鑒別糖尿病?？膳c繼發(fā)性腎小球腎炎相并存，而誤診為糖尿病腎病，但后者常有繼發(fā)性腎炎的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特征以資鑒別，如糖尿病合并狼瘡性腎炎及淀粉樣變性等，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢病理檢查。④腎臟影像學(xué)檢查運(yùn)用B型超聲波、CT等非創(chuàng)傷性檢查，檢測(cè)腎臟有無(wú)增大，可提高糖尿病腎病的早期診斷率。②運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)無(wú)蛋白尿的糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)蛋白尿，原休息狀況下已有蛋白尿者，運(yùn)動(dòng)后蛋白明顯增多。然而臨床一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿已至糖尿病腎病晚期，病變常為不可逆性，呈進(jìn)行性進(jìn)展，治療困難，預(yù)后差。問(wèn)題2臨床診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)是什么？早期糖尿病腎病的診斷依據(jù)是什么？解說(shuō)是蛋白尿。②反復(fù)檢查血糖及尿糖高于正常，伴高血脂。心電圖及胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。，尿糖2+。未觸及淺表淋巴結(jié)。既往史及家族史有30余年吸煙史，15～30支/日?，F(xiàn)病史10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿病”，不規(guī)律口服“消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時(shí)血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。案例短評(píng)本案例意在讓學(xué)生全面了解紫癜性腎炎的病因、發(fā)病率、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、分型、治療及預(yù)后，重點(diǎn)在于減少紫癜性腎炎與IgA腎病、鏈球菌感染后急性腎炎的鑒別診斷，以減少臨床誤診率。中藥治療以活血化瘀、清熱解毒為主。對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征的過(guò)敏性紫癜性腎炎患者也可以采用激素治療，盡管療效不如原發(fā)性腎病綜合征，但對(duì)消腫、減輕蛋白尿仍具有一定的療效。d），用1～2周即可］。②對(duì)癥治療在急性期注意保暖、臥床休息,若出現(xiàn)過(guò)敏癥狀可使用抗過(guò)敏藥物(如撲爾敏、苯海拉明等)。③對(duì)伴有咯血的紫癜性腎炎患者應(yīng)該注意與其他原因?qū)е碌姆纬鲅I炎綜合征進(jìn)行鑒別由于紫癜性腎炎通常有典型的皮疹、關(guān)節(jié)及腹部癥狀，因此通過(guò)詳細(xì)的病史調(diào)查，一般不難鑒別。值得注意的是抗“O”的滴度一般不能作為兩者的鑒別點(diǎn)，因?yàn)榧s有30%的過(guò)敏性紫癜性腎炎患者也有抗“O”的增高。因此對(duì)于有皮膚紫癜的患者，應(yīng)反復(fù)細(xì)致地檢查尿常規(guī)，以找出腎臟病變的證據(jù)。65%～75%的患者可伴有IgG、IgM的沉積，75%～80%的患者伴有C3的沉積。腎臟受累的程度與皮膚、關(guān)節(jié)及胃腸道受累的程度無(wú)關(guān)。問(wèn)題3過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)是什么？解說(shuō)①過(guò)敏性紫癜的皮疹主要發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端皮膚伸面(尤其是在足背、小腿、踝關(guān)節(jié)處多見(jiàn))、下腹部及臀部，多呈對(duì)稱(chēng)性分布，為出血性斑點(diǎn)，稍高于皮膚表面，常于1～2周后逐漸消退，但可分批出現(xiàn)。①感染大約1/3的患者在發(fā)病前有感染發(fā)生，最常見(jiàn)的是上呼吸道感染，也有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、結(jié)核桿菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原體或寄生蟲(chóng)感染的報(bào)告。本病好發(fā)于5～15歲的兒童,成年患者少見(jiàn)。如果接診醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行了體格檢查，也許有可能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的誤診。而接診醫(yī)師在診斷前并沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等來(lái)排除或證實(shí)“急性腎盂腎炎”的診斷，而是直接按照此診斷進(jìn)行抗菌治療，從而導(dǎo)致誤診。①患者最初被誤診為“急性腎盂腎炎”主要是由于接診醫(yī)師對(duì)“急性腎盂腎炎”及泌尿系感染的認(rèn)識(shí)不足以及臨床診斷的思維錯(cuò)誤。因此，此類(lèi)患者如發(fā)生誤診，就可能耽誤治療，使病情進(jìn)一步惡化。然而一過(guò)性的皮疹也通常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)或分批出現(xiàn)，因此只要臨床醫(yī)師認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，能夠從其他癥狀中懷疑有過(guò)敏性紫癜時(shí)，就有可能注意觀察到這些容易被忽視的小皮疹。即給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及尿激酶靜脈點(diǎn)滴治療，治療一個(gè)療程后，患者的病情明顯緩解，即咯血停止、皮膚出血點(diǎn)消失，尿量逐漸恢復(fù)至正常。雙下肢伸側(cè)、雙足背及雙踝部可見(jiàn)散在的針尖大小出血點(diǎn)。體格檢查Bp 160/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?，F(xiàn)病史1個(gè)月前于感冒后自服“速效感冒膠囊”，次日，出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖大小出血點(diǎn)，伴顏面部浮腫，尿頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，紅細(xì)胞10～15/HP，白細(xì)胞3～5/HP，診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉素”400萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，治療7天后皮疹消失，但其他癥狀無(wú)明顯緩解。案例短評(píng)本案例意在讓學(xué)生熟練掌握急進(jìn)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、免疫病理分型及診斷，以及治療，特別要掌握急進(jìn)性腎小球腎炎早期的臨床及病理診斷和強(qiáng)化治療的重要性。③透析治療及腎移植急性期:530μmol/L。免疫抑制治療對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型RPGN療效較好，對(duì)I型RPGN療效差。問(wèn)題6原發(fā)性急進(jìn)性腎炎如何進(jìn)行治療？解說(shuō)①?gòu)?qiáng)化免疫抑制治療：～,1次/日或1次/2日，3次為一療程，一般用1～3個(gè)療程后，換用口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。②腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有新月體形成，且新月體占腎小囊面積50%以上。Ⅱ型：可有血清循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽(yáng)性，可伴血清補(bǔ)體C3下降。一般呈少量或中等量；尿沉渣可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，常見(jiàn)紅細(xì)胞管型。I型IgG及C3呈線(xiàn)條狀沉積于毛細(xì)血管壁，但病變嚴(yán)重或疾病的后期則多不典型；Ⅱ型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；Ⅲ型腎小球中無(wú)或僅有微量免疫沉積物。②電鏡腎小球毛細(xì)血管袢被擠壓于一側(cè)，毛細(xì)血管基底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。急進(jìn)性腎炎的病理改變要點(diǎn):①光鏡本病病理類(lèi)型為新月體性腎炎，又名毛細(xì)血管外增生性腎炎。RPGN I型中抗GBM抗體起了主要作用，Ⅱ型與免疫復(fù)合物相關(guān)，而Ⅲ型雖無(wú)免疫復(fù)合物在腎臟沉積，但仍認(rèn)為與免疫因素有關(guān)，如多數(shù)患者血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)為陽(yáng)性。血清中有抗GBM抗體。全身的多系統(tǒng)受累不多見(jiàn)。據(jù)國(guó)外報(bào)道有兩個(gè)發(fā)病的年齡高峰：21～30歲和51～70歲。問(wèn)題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？解說(shuō)①急性腎炎而腎功能惡化，應(yīng)懷疑RPGN。問(wèn)題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）？解說(shuō)符合以下幾條所以考慮RPGN：①表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。問(wèn)題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？解說(shuō)本例病人初期誤診為急性腎炎，原因是將發(fā)病初期出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診斷依據(jù)。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見(jiàn)大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。腎臟B超左腎14cm。既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。（張立）問(wèn)題4急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？解說(shuō)①全身過(guò)敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血IgE升高；②腎臟過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無(wú)菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見(jiàn)嗜酸性白細(xì)胞占1/3以上；③腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；④及時(shí)停藥，用強(qiáng)的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。②以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。問(wèn)題3常見(jiàn)的腎毒性物有哪幾類(lèi)，其主要病理表現(xiàn)如何？解說(shuō)①以腎小管間質(zhì)受累為主者：可由氨基甙類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素、二性霉素B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。以上兩點(diǎn)在本病例中均無(wú)典型提示，故可能性不大。其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。問(wèn)題2本病例的主要診斷思路是什么？解說(shuō)這是腎內(nèi)科常見(jiàn)的一類(lèi)病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于腎功能衰竭。抗核抗體及ANCA陰性。輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞2～4/HP，紅細(xì)胞滿(mǎn)視野/HP，蛋白（++）。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙。無(wú)肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。于用藥第3天開(kāi)始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見(jiàn)周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過(guò)敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。(崔明姬)①根據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時(shí)尿量約200ml、血肌酐高，泌尿系彩超提示雙腎增大，化驗(yàn)無(wú)貧血、無(wú)低鈣高磷，腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；②通過(guò)化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過(guò)正常，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察24小時(shí)出入量，尿量無(wú)增加趨勢(shì)，且血肌酐在不斷升高，需考慮透析治療；③綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。⑤；。d），對(duì)高分解代謝或接受透析的患者可適當(dāng)放寬。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽(yáng)性，該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不支持此病。②腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任一水平，常見(jiàn)病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。其病因診斷為腎實(shí)質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其依據(jù)：①患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點(diǎn)喹諾酮類(lèi)藥物史；②輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；③既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者既往無(wú)慢性腎臟病史，無(wú)肝病病史，無(wú)高血壓、糖尿病家族史，無(wú)上腹部疼痛、反酸、噯氣等，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無(wú)發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難。體格檢查T(mén) ℃，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，無(wú)貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。案例短評(píng)這是一個(gè)典型的腎病綜合征的病例，通過(guò)此病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診斷流程：①通過(guò)“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；②排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；③最好進(jìn)行腎活檢，明確病理診斷；④判斷有無(wú)并發(fā)癥。⑤防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時(shí)應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時(shí)應(yīng)做血液透析。d）］，保證熱量。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)減輕腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能有肯定的益處。問(wèn)題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？解說(shuō)以膜性腎病最常見(jiàn)(54%)，其