惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則概述doc(參考版)
2025-07-21 04:46本頁面
【正文】 序號(hào) 病種名稱 居民醫(yī)保 職工 醫(yī)保 A檔 B檔 1肝硬化（失代償期） 1000元 2000元 4000元 2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 3惡性腫瘤（非放、化療治療） 4慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 5精神分裂癥（經(jīng)專科醫(yī)院系統(tǒng)治療一年以上） 6再生障礙性貧血 7系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8肺結(jié)核活動(dòng)期間 9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 10慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α2a注射液治療丙型肝炎） 11帕金森病 12糖尿病 13冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞） 14高血壓病二期以上（含二期） 15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期 16地中海貧血 20000元 17惡性腫瘤（放療、化療） 30000元 18血友病 30000元 19慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療） 30000元 20內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期） 50000元 21慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 50000元 。本細(xì)則有效期5年。 本細(xì)則自2011年1月1日起施行。 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)《辦法》、本細(xì)則及其他配套文件制定相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理流程和指南。統(tǒng)一辦理了社保卡后，參保人憑社?？ň歪t(yī)、購藥。 參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下稱社?？ǎ?。 參保人因病造成生活確有困難的，可到當(dāng)?shù)孛裾块T申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助?！ 〉谌畻l 各機(jī)關(guān)事業(yè)單位不得從本單位各種經(jīng)費(fèi)中為未成年人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)?！ 〉诙艞l 第二十八條 惠城區(qū)和仲愷高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)和考評(píng)由市人社部門負(fù)責(zé)。各縣（區(qū)）初步核定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須報(bào)市人社部門審批，經(jīng)批準(zhǔn)確認(rèn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由市人社部門向社會(huì)公布?！ ∽?010年度起，下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保補(bǔ)助范圍： ?。ㄒ唬┪唇?jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生除外）； ?。ǘ┺k理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?！ 〉诙鶙l 申請(qǐng)上一年度醫(yī)保補(bǔ)助的參保人原則上應(yīng)在第二年的6月30日前，向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提交《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助申請(qǐng)表》（一式兩份），申請(qǐng)醫(yī)保補(bǔ)助的截止時(shí)間為第二年的12月31日，逾期不予受理?！ 〉诙鍡l 意外傷害有下列情形之一的，醫(yī)保基金應(yīng)予以支付： ?。ㄒ唬┘悍截?zé)任（不含《辦法》第三十條第二項(xiàng)、第四項(xiàng)和第五項(xiàng)規(guī)定的情形及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）。 醫(yī)保基金支付經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人的醫(yī)療費(fèi)用，不得超過本細(xì)則規(guī)定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，超過年度限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付。與特定門診病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保居民辦理特定門診后在本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц??！ 〉诙l 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上?？漆t(yī)師確定，最長不超過12個(gè)月。其中患肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、精神分裂癥（經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療1年以上）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α2a注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）和腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期等15項(xiàng)病種疾病的，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付50%；患地中海貧血、惡性腫瘤（放療、化療）、血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療）、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）等6項(xiàng)病種疾病的,居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付30%。參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）特定門診病種疾病的，其年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以其中基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付10%。 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保職工，除規(guī)定的慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α2a注射液治療丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）等8項(xiàng)病種，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥外，其他病種均只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療?！ ⒈Ｈ宿D(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后，特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險(xiǎn)種規(guī)定執(zhí)行。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定辦理特定門診申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行人社部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于特定門診的有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關(guān)的證明材料?！ 〉谑艞l 參保人患門診特定病種疾病，符合規(guī)定的，可申請(qǐng)辦理特定門診?！ ⒈４笾袑W(xué)生的門診統(tǒng)籌，由學(xué)校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一家一級(jí)（二級(jí)）的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本學(xué)校參保大中專學(xué)生的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定
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