【正文】 病情重或經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)同處理。取平臥位。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、房室交界性逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性早搏等。心率減緩、心律不齊、甚至發(fā)生心臟驟停?！驹\斷要點(diǎn)】受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥。二、人工流產(chǎn)綜合征（人工流產(chǎn)心腦綜合征） 人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)時(shí)，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀，稱之為人工流產(chǎn)綜合征，%%，差異較大，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)采取擴(kuò)容措施，必要時(shí)輸血。凝血機(jī)制障礙合并妊娠在人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)發(fā)生出血不屬于并發(fā)癥。亦可采用子宮動(dòng)脈造影后作選擇性子宮動(dòng)脈栓塞。宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處在人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生大出血?jiǎng)t應(yīng)迅速填塞宮紗，壓迫止血。子宮損傷、穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫等則按子宮穿孔治療原則處理。宮頸局部、肌肉、靜脈注射宮縮劑（縮宮素、麥角新堿）。人工流產(chǎn)術(shù)并發(fā)子宮損傷，檢查有腹腔內(nèi)出血或闊韌帶血腫。受術(shù)者感頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥，甚至出現(xiàn)血壓下降、脈率增快等失血性休克體征。 【診斷要點(diǎn)】 術(shù)中自負(fù)壓吸引管吸出多量血液。人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)）并發(fā)癥第一節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥一、人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血 人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)時(shí)出血量與孕周大小有關(guān)，妊娠10周內(nèi)的出血量一般不超過(guò)100ml，妊娠1014周的出血量一般不超過(guò)200ml。（3）陰道閉合術(shù)：適用于III度子宮脫垂年老體弱的患者或因其他疾病不能耐受較復(fù)雜手術(shù)，并已排除生殖道惡性病變者，可將陰道部分封閉，于陰道兩側(cè)各留一小通道以便陰道分泌物排出，術(shù)后失去性生活功能。（1）曼氏手術(shù)：宮頸部分切除術(shù)加主韌帶縮短、陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸較長(zhǎng)希望保留生育功能者。手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無(wú)效，或II度重、III度子宮脫垂合并陰道壁膨出、有張力性尿失禁者宜用手術(shù)治療。（２）子宮托：目前我國(guó)常用的子宮托為塑料制的喇叭花形、環(huán)形、球形等?！局委煼桨讣霸瓌t】保守治療 適用于I度、II度輕的子宮脫垂或III度脫垂因年老體弱及其他疾病不能耐受手術(shù)者，可給予保守治療（1）支持療法：增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意適當(dāng)休息，保持大便通暢，避免重體力勞動(dòng)及其他增加腹壓的因素。【診斷要點(diǎn)】病史 同陰道膨出，外陰部有塊物脫出，可伴有尿頻、尿急等病史。（4）觀察會(huì)陰有無(wú)陳舊性裂傷。（2）檢查時(shí)除注意子宮脫垂的分度外，還應(yīng)確定是否伴有膀胱膨出、直腸膨出及腸疝。小便困難，尿潴留，經(jīng)常有殘余尿，并有反復(fù)發(fā)作的尿路感染或張力性尿失禁。脫出的組織淤血、水腫、肥大。 【臨床表現(xiàn)】 腰骶部疼痛或下墜感，走路、負(fù)重、久蹲后癥狀加重，休息后可減輕。 II度重 子宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。 I度重 子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過(guò)該緣，檢查時(shí)在陰道口見(jiàn)到子宮頸。 患者取膀胱截石位，根據(jù)屏氣時(shí)宮頸、宮體的位置對(duì)子宮脫垂進(jìn)行分度。子宮脫垂 子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂。（3）月經(jīng)期長(zhǎng)：，或炔雌醇510ug，每日1次，共35天，促使內(nèi)膜修復(fù)。也可在周期第5天起口服枸櫞酸氯米芬50mg/d，5天，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及隨后的黃體功能。由稀發(fā)排卵引起者，如要求生育可用枸櫞酸氯米芬治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于子宮動(dòng)靜脈瘺所致的月經(jīng)量多。不宜或不愿切除子宮者可行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，還可同時(shí)剜除小的黏膜下肌瘤。使用的最初6個(gè)月可能發(fā)生突破出血。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNGIUS,商品名曼月樂(lè)），每24小時(shí)宮腔釋放LNG20ug，有效期5年。抗前列腺素合成藥：，3次/日。黃體萎縮不全的雙相基礎(chǔ)體溫下降緩慢，已有月經(jīng)來(lái)潮，但體溫未降至基線，月經(jīng)周期第5天子宮內(nèi)膜活檢兼有增殖與分泌期表現(xiàn)。詳細(xì)詢問(wèn)出血的起止時(shí)間及出血量，根據(jù)BBT擇時(shí)性內(nèi)膜或血孕酮測(cè)定即可鑒別。放置避孕環(huán)后常出現(xiàn)月經(jīng)期長(zhǎng),原因是異物刺激內(nèi)膜有炎性反應(yīng),或生成PG過(guò)多,纖溶亢進(jìn)。【診斷要點(diǎn)】 有排卵型功血易與器質(zhì)性疾病、,以子宮小肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、輕度盆腔炎最常見(jiàn)。 （3）月經(jīng)期長(zhǎng) （即增生期出血）：指BBT下降或行經(jīng)7天以上仍不停止者。測(cè)BBT顯示可為稀發(fā)排卵所引起，在兩次有排卵月經(jīng)之間出現(xiàn)一次無(wú)排卵出血 （2）經(jīng)前出血 （即黃體期出血）：指BBT下降前即有少量出血，持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時(shí)停止。按出血時(shí)間進(jìn)一步分為以下三種情況： （1）圍排卵期出血：指經(jīng)期不長(zhǎng)于7天，但陰道流血停止數(shù)天又有出血。經(jīng)間出血 有排卵型經(jīng)間出血的病因可能由于卵泡發(fā)育不充分、排卵功能或黃體功能不同程度的不健全所致。研究證明有排卵婦女月經(jīng)量多的原因：子宮內(nèi)膜生成前列腺素（PG）E2/PGF2a的比值增高；依前列醇（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代謝產(chǎn)物6酮PG1a/TXB2比值也升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血小板聚集受抑制的傾向所致。月經(jīng)量多 指月經(jīng)周期中經(jīng)量失血量多于80ml(堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定)，但月經(jīng)間隔時(shí)間及出血時(shí)間皆正常。有排卵型功血患者的月經(jīng)與無(wú)排卵型不同，常常仍有規(guī)律可循。已生育的患者，如出血嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療無(wú)效者或不便隨訪、病人有要求者可行子宮切除術(shù)。病變重、年齡在40歲以上、無(wú)生育要求者，可手術(shù)切除子宮。若病變消失，則應(yīng)改用促排卵藥以爭(zhēng)取妊娠。病變輕、年輕有生育要求者可在周期第5天用：醋酸甲羥孕酮每周500mg，左炔諾孕酮24mg/d，炔諾酮510mg/d，醋酸甲地孕酮48mg/d等。若有子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生，仍可在月經(jīng)周期后半期用孕激素控制周期。對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者可每隔12個(gè)月用黃體酮或MPA，使內(nèi)膜脫落1次。用藥36個(gè)月后可試停藥，觀察機(jī)體有無(wú)自然調(diào)整之可能。對(duì)體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療。要求避孕的患者可服用各種短效避孕藥。對(duì)有生育要求的患者應(yīng)根據(jù)無(wú)排卵的病因選擇促排卵藥物，最常見(jiàn)的是枸櫞酸氯米芬。誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應(yīng)測(cè)基礎(chǔ)體溫，擇時(shí)檢查血清生殖激素濃度。6）蛇毒血凝酶（立止血）：1單位，肌注或靜脈注射，1次/日，連續(xù)3天。4）維生素C口服或靜脈滴注，300mg3g/d。2）酚磺乙胺（止血定），12次/日；或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注，510g/d。（5）一般止血藥物治療：在本病的治療中起輔助作用。停藥后亦有撤退性出血。血止后亦可逐漸減量維持。方法為：左炔諾孕酮23mg/d，炔諾酮（婦康）510mg/d，醋酸甲地孕酮（婦寧）8mg/d，醋酸甲羥孕酮10mg/d等，連續(xù)22天。（4）高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：1）育齡期或絕經(jīng)過(guò)渡期患者，血紅蛋白70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。本法不宜頻繁使用。也可用結(jié)合雌激素（倍美力）針劑，為25mg/支，以無(wú)菌注射用水5ml溶解后緩慢經(jīng)靜脈推注，多數(shù)患者在6小時(shí)內(nèi)止血；612小時(shí)后根據(jù)出血情況可重復(fù)1次，但應(yīng)注意肝腎功能。同時(shí)積極糾正貧血及加用一般止血藥。若出血量無(wú)減少趨勢(shì)，逐漸加至812mg/d。不同患者止血的有效雌激素劑量與其內(nèi)源性雌激素水平的高低呈正相關(guān)。在撤退出血量多時(shí)，應(yīng)臥床休息，給一般止血?jiǎng)?，必要時(shí)輸血，此時(shí)不再用性激素。因撤退性出血可能導(dǎo)致血紅蛋白進(jìn)一步下降，故只能用于血紅蛋白70g/L的患者。（2）孕激素內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮）：常用肌注黃體酮20mg/d，連續(xù)35天，或醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）610mg/d，連續(xù)710天。對(duì)已婚育齡期或絕經(jīng)過(guò)渡期患者，應(yīng)常規(guī)使用。血止后應(yīng)盡可能明確無(wú)排卵的病因，選擇合適的方案及最小有效劑量，控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵。分泌雌激素的卵巢性索間質(zhì)瘤、一般或特異性（結(jié)核、性?。┳訉m內(nèi)膜炎、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、生殖道創(chuàng)傷、異物、子宮動(dòng)靜脈瘺等醫(yī)源性出血 放置避孕環(huán)后、使用激素類避孕藥后、宮頸電烙后、服抗凝藥后、抗纖溶藥過(guò)量、性激素服用不當(dāng)?shù)?。需要排除的器質(zhì)性病變有： 全身系統(tǒng)性疾病 血液病如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，內(nèi)分泌病如甲狀腺功能減低、腎上腺皮質(zhì)異常及糖尿病等引起的持續(xù)性無(wú)排卵、肝病，腎衰竭透析治療后，紅斑狼瘡等。 【診斷要點(diǎn)】 具備上述臨床表現(xiàn)的患者，須除外生殖器官其他部位（宮頸、陰道）出血、全身及生殖器官性病變引起的出血、醫(yī)源性子宮出血后，才能診斷為功血。P水平低于3ng/ml。診斷性刮宮所得子宮內(nèi)膜病理檢查可為增生期、不同程度的增生，偶見(jiàn)腺癌，無(wú)分泌期表現(xiàn)。 輔助檢查 基礎(chǔ)體溫測(cè)定多數(shù)為單相型，也可偶有雙相。 體征 程度不同的貧血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。同時(shí)可有乏力、頭暈、心悸等癥狀。月經(jīng)周期及經(jīng)期長(zhǎng)短不一，可間隔數(shù)天或數(shù)月后出現(xiàn)陰道流血，出血時(shí)間可為數(shù)天或數(shù)十天不等。分為無(wú)排卵型功血及有排卵型功血兩大類。 （2）HCG、AFP和乳酸脫氫酶測(cè)定，有助于預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。 放射治療 對(duì)晚期、復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無(wú)性細(xì)胞瘤，除手術(shù)和化療外，還可加用放射治療?？偗煶桃话銥?個(gè)療程。 以上方案酌情選用，療程間隔3周。 （2）BVP方案：順鉑30mg/m2，靜滴，第1 5日；，靜注，第12日；博來(lái)霉素或平陽(yáng)霉素15mg/m2,靜注，第12日。化療治療 卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤對(duì)化療很敏感，通過(guò)化療可取得令人滿意的治療效果。 （3）基礎(chǔ)術(shù)式為患側(cè)附件切除術(shù)加大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)治療 （1）手術(shù)目的： 1）切除腫瘤； 2）明確分期。臨床分期 見(jiàn)表91卵巢癌的臨床分期。 （5）血清甲胎蛋白測(cè)定：胚胎性癌、未成熟性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤的AFP常呈陽(yáng)性。 （3）腹水細(xì)胞學(xué)檢查：查找癌細(xì)胞。 （2）B超檢查：提示腫瘤的部位、大小、性質(zhì)、腹水。 （9）婦科檢查：子宮一側(cè)可捫及腫塊，偶為雙側(cè)性，中等大小，實(shí)性或呈不均質(zhì)。 （8）腹部檢查：可捫及腫塊，大小不一，多為中等大小，多呈實(shí)性。 （7）惡病質(zhì)：晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及轉(zhuǎn)移灶癥狀。 （5）壓迫癥狀：腫瘤增大壓迫鄰近器官可引起尿潴留、排便困難等。 （2）腹脹、腹塊：隨腫瘤生長(zhǎng)出現(xiàn)腹脹、腹塊，腫塊生長(zhǎng)迅速，短期內(nèi)增大，可伴腹水。其特征是：①好發(fā)于年輕婦女；②除成熟性畸胎瘤外均為惡性，且惡性程度較高；③腫瘤?；旌洗嬖?；④對(duì)化療敏感。3）注意事項(xiàng)：①順鉑有腎毒性，化療前需水化，補(bǔ)液3000ml左右，保證尿量≧2500ml；②平陽(yáng)霉素可引起肺纖維化，終生劑量為360mg，化療期間注意肺功能；③紫杉醇可引起過(guò)敏反應(yīng)，化療前應(yīng)用抗過(guò)敏藥，化療期間行心電監(jiān)護(hù)。2）CAP方案：順鉑75mg/m2,靜滴或腹腔注射，1日，多柔比星（鹽酸表柔比星或吡柔比星）50mg/m2,靜注，1日，環(huán)磷酰胺750mg/m2,靜滴，1日，或僅用順鉑和環(huán)磷酰胺（PC）方案，用法同上?；煰煶桃暡∏槎?，一般需612個(gè)療程。（2）化療：卵巢癌的化療包括術(shù)前及術(shù)后的化療，術(shù)前化療適用于晚期卵巢癌大量腹水、估計(jì)手術(shù)切除有困難者，先行12療程的化療。2）根據(jù)分期、患者的全身情況決定手術(shù)范圍：①早期病例應(yīng)行全面分期探查術(shù)，包括全子宮及雙附件切除加大網(wǎng)膜切除、闌尾切除，同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；②II期以上晚期病例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮及雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移灶切除，以及膀胱、腸及肝轉(zhuǎn)移灶的切除。 惡性腫瘤 以手術(shù)為主，輔以化療等綜合治療。 （3）若腫瘤破裂，術(shù)畢應(yīng)沖洗腹腔（若為黏液性腫瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐沖洗）。 （2）年輕未生育要求保留生育功能者，在除外對(duì)側(cè)卵巢病變及其他部位轉(zhuǎn)移情況后，可行患側(cè)附件切除術(shù)。交界性腫瘤 若快速冰凍切片病理報(bào)告為交界性腫瘤，手術(shù)范圍也應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對(duì)生育的要求及病變的臨床期別而定。 （4）切除的腫瘤標(biāo)本需即刻剖視，有疑問(wèn)者或有條件者即行快速冰凍切片病理檢查。 （2）45歲以上患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或同時(shí)切除子宮。表91 卵巢癌的臨床分期FIGO TNM0 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) T0I 腫瘤局限于卵巢 T1 Ia 腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未 T1a 找到惡性細(xì)胞 Ib 腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找 T1b到惡性細(xì)胞 Ic 腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢，并伴有如下任何一項(xiàng)：包膜破裂；卵巢表面有 T1c腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中有惡性細(xì)胞II 腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔轉(zhuǎn)移 T2 IIa 病變擴(kuò)展和/或轉(zhuǎn)移到子宮或輸卵管；腹水或腹腔沖洗液中無(wú)惡性細(xì)胞 T2a IIb 病變擴(kuò)展到其他盆腔組織；腹水或腹腔沖洗液中無(wú)惡性細(xì)胞 T2b IIc IIA或IIB病變，腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞 T2