關(guān)于印發(fā)沅陵縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診醫(yī)療和家庭病doc(參考版)
2025-07-20 13:28本頁(yè)面
【正文】 附件三：沅陵縣醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表填表時(shí)間： 年 月 日基 本 情 況姓名人員類(lèi)別性別年齡照片工作單位聯(lián)系電話申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診疾病指定初審定點(diǎn)醫(yī)院身份證號(hào)碼病歷摘要（含目前主要癥狀體征）： 醫(yī)療專(zhuān)家小組意見(jiàn)： 年 月 日（章）醫(yī)保審核意見(jiàn)： 年 月 日（章）領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 年 月 日（章）審批未通過(guò)原因： 年 月 日（章）備注：附件四：沅陵縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)審批表姓 名性 別年 齡照 片工作單位人員類(lèi)別病種名稱(chēng)申請(qǐng)時(shí)間詳細(xì)地址聯(lián)系電話診斷依據(jù)及治療方案 醫(yī)師簽名： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)保辦意見(jiàn)年 月 日（章）醫(yī)保中心審批意見(jiàn) 年 月 日（章）19 / 19。肌肉動(dòng)作電位幅度降低10%以上，單纖維興奮傳導(dǎo)延緩或阻滯）。①抗膽堿酶藥物試驗(yàn)；②肌疲勞試驗(yàn)（如反復(fù)閉眼，握拳或兩上肢手舉，可使肌無(wú)力更加明顯）。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍:只限對(duì)癥治療用藥，對(duì)檢查診斷費(fèi)用須自費(fèi)。語(yǔ)言功能障礙，吐詞不清，單字發(fā)音不清或智力障礙。十八、腦中風(fēng)的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍鑒定標(biāo)準(zhǔn)：有急性腦血管疾病病史資料并經(jīng)MRI或CT證實(shí)，且目前具備以下二項(xiàng)條件。有腎移植手術(shù)病歷及術(shù)后排異治療方案。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍:只限精神分裂癥治療用藥，對(duì)檢查診斷費(fèi)用須自費(fèi)。十六、精神分裂癥確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍符合CCMD—Ⅲ精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近期治療指征:近半年內(nèi)間隔一月以上兩次化驗(yàn)有明顯異常指征（須具備以下兩項(xiàng)條件以上:①ALT＞正常2倍；②BIL (umol/L)＞；③A/G＜；④血小板＜70109/L，WBC＜3109/L）。十五、肝硬化確診標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍鑒定標(biāo)準(zhǔn)：有明確非酒精性肝硬化的病史資料（合有肝脾彩超或CT檢查），并具備以下兩項(xiàng)條件。近期三個(gè)月內(nèi)兩次以上血小板檢查結(jié)果顯示血小板減少低于50109/L。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍:只限治療用藥,對(duì)檢查診斷費(fèi)用須自費(fèi)。十三、浸潤(rùn)型肺結(jié)核確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍浸潤(rùn)型肺結(jié)核的明確診斷（有X線檢查報(bào)告并提供胸片）。②BIL(umol/L)＞；③A/G＜）。須附有HbsAg持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月或抗—HCV陽(yáng)性證據(jù)。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍：只限治療用藥，對(duì)檢查診斷費(fèi)用須自費(fèi)。原始血象（合網(wǎng)織紅細(xì)胞）及骨髓檢查符合再障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。十一、慢性再生障礙性貧血確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下三項(xiàng)條件。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:近一年并發(fā)精神病或CT檢查受累證據(jù)。肺并發(fā)癥:近期三個(gè)月內(nèi)肺部明顯受累的Ｘ線檢查證據(jù)。心臟并發(fā)癥須具備以下兩項(xiàng)條件:①有近期三個(gè)月內(nèi)心功能不全和心功能Ⅲ級(jí)的病史資料。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍：只限治療用藥，對(duì)檢查診斷費(fèi)用須自費(fèi)。九、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍符合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病史資料。②近半年內(nèi)肌電圖證據(jù)。②并有近期半年內(nèi)熒光素眼底造影檢查證據(jù)或明確的眼底攝像。②須提供近三個(gè)月內(nèi)血清肌酐＞177umo
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