【正文】 每款按均值扣分。有對超過15天住院患者分析，持續(xù)改進住院管理質(zhì)量對住院時間超過15 天的患者進行管理與評價有明確管理定。第1款1分，2款4分3款2分。“臨床路徑”控制患者平均住院日。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。1. 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。每款按均值扣分。第1款4分 第2款3分7住院重點疾病18種，見第七章第二節(jié)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。21醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。7臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。查相關(guān)病歷。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。每款按均值扣分。每款按均值扣分。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。每款按均值扣分。713個核心制度：首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對制度、交接班、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級制度、分級護理制度、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》。每一病例各1分，并按均值扣分。查各科開展臨床路徑情況。抽查臨床路徑實施過程中“13個核心制度“的執(zhí)行情況。1．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。未達標(biāo)分別扣1分5第三方滿意度測評調(diào)查患者滿意≥90%患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表） 每門診人次費用 （元），其中藥費 （元） 每住院人次費用 （元），其中藥費 （元） （門診、住院）中醫(yī)藥參與人次百分率查醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)計報表, 均次費用真實、準(zhǔn)確、可靠，并加蓋公章。每款按均值扣分28 及時有效處理醫(yī)療糾紛，并按時主向衛(wèi)生行政部門主管主動上報醫(yī)療安全不良事件（★），1．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。每款按均值扣分生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。每款按均值扣分28 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。每款按均值扣分19.．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。每款按均值扣分控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。6. 消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24 小時值班制。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。查人事科、醫(yī)務(wù)科相關(guān)資料。（內(nèi)、外各一名）。（2），且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%?！?0張，小于等于99張。每款按均值扣分。每款按均值扣分。，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。第1款3分；第2—3款各2分，并每款按均值扣分。、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。每款按均值扣分28 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。6．實習(xí)生執(zhí)業(yè)管理資料完整。每款按均值扣分74．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。3．無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。（★）1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。每款按均值扣分1，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。查院辦、醫(yī)務(wù)科相關(guān)資料。4．本年度未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。每款按均值扣分28 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。每款按均值扣分1“中心”或“研究所”等機構(gòu)。每款按均值扣分74．診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。3．醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。每款按均值扣分2五、醫(yī)院管理（72）8 院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。每款按均值扣分7，護士洗手符合規(guī)范要求。每款按均值扣分28 對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；有傳染病患者隔離護理措施。每款按均值扣分112．對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。10．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。查外科及手術(shù)室；隨機抽問護士第1—6款各1分，第7—，并每款按均值扣分。7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。6．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。4．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。查急診科、手術(shù)室等，并抽查護理人員知曉情況及操作情況。1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。查護理部、臨床科室及走訪病人（10個），查資料。：包括工作目標(biāo)、進度安排、重點任務(wù)、保障措施。每款按均值扣分17 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)與整體護理有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)，知曉率高。查護理部、臨床科室。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。每款按均值扣分27 根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。第1款4分，第3．護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。（4）每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。（2）∶1。1．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。每款按均值扣分1（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。查醫(yī)務(wù)科、信息科相關(guān)資料。2．有具體措施、有信息需求分析文件。每款按均值扣分27 推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。5．能提供3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。查信息科信息平臺、相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng)及報表。2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。每款按均值扣分17建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。每款按均值扣分73．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。17 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9ＣＭ3，對出院病案進行分類編碼。6．有臨床科室自查，有整改措施。4．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。每款按均值扣分。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。7 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。每款按均值扣分，有丙級病歷不得分。、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。查病案室及臨床科室管理制度，監(jiān)控記錄；隨機抽取門診、急診（留觀）；抽取出院病歷10份（覆蓋死亡、輸血、外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科及一類手術(shù)切口病歷）進行現(xiàn)場評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。：（1）患者個人的基本信息。、急診、住院患者病歷。 每款按均值扣分7點查醫(yī)廢最終處理情況，是否有協(xié)議（此項3分）10（十三）病歷（案）管理：（46）7 為門診、急診（留觀）、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷。，每年有體檢記錄。，運轉(zhuǎn)正常，處理后的污水有定期檢測結(jié)果，符合排放標(biāo)準(zhǔn)每半年接受相關(guān)部門的抽檢（環(huán)保部門、疾控中心），有記錄，每日2次余氯自測。、污水處理的管理制度，有醫(yī)療廢物流失、泄露擴散的應(yīng)急處理預(yù)案。如不合格是否有外包協(xié)議。具備基本洗滌、消毒滅菌設(shè)施設(shè)備，消毒員經(jīng)過崗位培訓(xùn)。、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。8。、報告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案。隔離標(biāo)示清楚，防護用品配備齊全，有合適的空氣凈化措施。2．建筑布局、人流、物流符合感染控制原則，醫(yī)護人員嚴(yán)格按照規(guī)程進行診療活動。設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有對監(jiān)測資料的定期分析、評估和反饋。環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌器除開展工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測外，每鍋進行生物監(jiān)測。（1）醫(yī)院必須進行滅菌監(jiān)測：開展工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。，醫(yī)院感染的病例報告資料至少保存3年。查各項相關(guān)資料。，并認(rèn)真實施?！夺t(yī)院感染管理辦法》要求，設(shè)立醫(yī)院感染管理組織，制定制度和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。7，對存在問題及時整改。查輸血科現(xiàn)場及相關(guān)資料。4．用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。2．輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100％。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。每款按均值扣分16 有輸血相容性檢測實驗室的管理制度。第2款5分（每小點1分）第3—，并每款按均值扣分。5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。每款按均值扣分26 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。每款按均值扣分17．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。75．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。查醫(yī)院輸血管理評價制度，查出院輸血病歷5份。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。6．輸血治療知情同意書簽署率100％。7。查輸血科及出院病歷。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。每款按均值扣分1（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。每款按均值扣分。6．有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，對影像陽性率及與臨床病例的診斷符合率有管理，有統(tǒng)計，有分析，有改進措施。每款按均值扣分260、 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。10．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。8．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進措施。6．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。4．影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。每款按均值扣分25 有受檢者和工作人員防護措施。10．有落實相關(guān)制度的具體措施。8．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。查影像科現(xiàn)場與資料每款按均值扣分76．有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。4．在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。每款按均值扣分25 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。民營醫(yī)院查現(xiàn)場， ，每款按均值扣分.10，并落實改進措施。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出