【正文】 高流量吸氧，保持呼吸道通暢如果已有腦室外流者，放低引流袋加快引流無(wú)手術(shù)指征立即通知醫(yī)生觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀　　　　 有手術(shù)指征　 無(wú)手術(shù)指征　　 　　　　　　　　　　　　　　　　如出現(xiàn)呼吸困難做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 。意識(shí)進(jìn)行性障礙突發(fā)腦疝應(yīng)急流程：枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識(shí)喪失 患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡(jiǎn)易呼 吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng) 心劑等藥物治療。及時(shí)給予吸痰，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)?；颊邿┰陼r(shí)，要防止墜床。 護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者有腦疝癥狀時(shí)，如劇烈頭痛、頻繁繁嘔吐、血壓上升、脈 搏慢而有力，伴有不同程度的意識(shí)障礙，健側(cè)肢體活動(dòng)障礙等。普丁結(jié)束防治科核實(shí)針刺傷輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口碘伏消毒傷口，必要時(shí)包扎查乙肝病毒定性/定量陽(yáng)性報(bào)院感質(zhì)控員登記職業(yè)暴露登記本報(bào)科主任/護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)陰性/弱陽(yáng)性被HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)陰性／弱陽(yáng)性發(fā)職業(yè)暴露登記表２４小時(shí)內(nèi)注射免疫球蛋白復(fù)印本人＼患者的化驗(yàn)單，填寫登記表，整理注射發(fā)票上報(bào)防治科報(bào)銷　　　　　（二十六）突發(fā)腦疝應(yīng)急預(yù)案及流程 護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者有腦疝癥狀時(shí)，如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、意識(shí)進(jìn)行性障礙、 肌力進(jìn)行性下降時(shí)，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救，抬高床頭15~30176。普丁(拉米呋定)每日1片，并通知防治科、醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。 報(bào)告防治科作相應(yīng)的處理 填寫意外損傷報(bào)告表呈報(bào)防治科備案發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露接觸性污染洗手液/流動(dòng)水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜侵入性損傷輕輕擠壓傷口邊緣擠出污染血液洗手液/流動(dòng)水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜，禁止傷口局部按壓75%酒精/%碘伏消毒包扎傷口報(bào)告防治科作相應(yīng)的處理填寫意外損傷報(bào)告表　　　　　　　　呈報(bào)防治科備案（二十五）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程　　醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口然后用碘伏和酒精消毒，必要時(shí)進(jìn)行傷口包扎，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。肺部聽(tīng)診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量肝、腎功能監(jiān)護(hù)清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察記錄污染皮膚黏膜情況立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)神志、生命體征等改變按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物及時(shí)記錄病情變化及搶救過(guò)程（二十四）護(hù)理人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及流程護(hù)理人員如有接觸性污染時(shí)，用洗手液/流動(dòng)水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜?！“l(fā)現(xiàn)患者中毒時(shí)，評(píng)估中毒程度了解中毒的物質(zhì)經(jīng)呼吸道中毒經(jīng)消化道中毒經(jīng)皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機(jī)械通氣、高壓氧治療按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物。護(hù)士立即準(zhǔn)備搶救藥物和儀器，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3. 做好資料收集。組織全科護(hù)士討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的焦點(diǎn)評(píng)估壓瘡并去除誘發(fā)因素患者發(fā)生壓瘡時(shí)及時(shí)與患者家屬溝通記錄壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療方法、護(hù)理措施以及對(duì)病人的影響情況立即報(bào)告主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)填寫壓瘡報(bào)表，上交護(hù)理部提出改進(jìn)的具體方法，并實(shí)施對(duì)原因進(jìn)行分析，找出對(duì)策附件：高危壓瘡病人報(bào)告路徑院內(nèi)壓瘡質(zhì)控小組新病人入院Braden≤12分病人臨床護(hù)士評(píng)估科內(nèi)壓瘡質(zhì)控護(hù)士（責(zé)任護(hù)士）/護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部科內(nèi)質(zhì)控1. 核實(shí)，病人床邊指導(dǎo)和教育，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，并隨訪評(píng)估。與家屬溝通，院外帶入者請(qǐng)家屬在壓瘡報(bào)告單上簽字確認(rèn)，同時(shí)填寫《褥瘡登記表》報(bào)護(hù)理部。與醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室門診病人發(fā)生意外時(shí)事件再次評(píng)估病情緊急處理：1. 心肺復(fù)蘇2. 保持呼吸道通暢3. 迅速建立靜脈通道4. 測(cè)BP、P、R、T等5. 保暖、心理安慰等初步評(píng)估病人，就地?fù)尵?，根?jù)病情，妥善安置于平車。立即通知門診醫(yī)生，必要時(shí)呼叫搶救小組成員。啟動(dòng)急診呼叫系統(tǒng)開(kāi)通綠色通道準(zhǔn)備床位，組織搶救危重病人輕病人復(fù)蘇、搶救急診觀察室觀察病房住院（二十一）門診病人發(fā)生意外事件應(yīng)急預(yù)案及流程門診病人發(fā)生意外事件時(shí)，初步評(píng)估病人，就地?fù)尵?，根?jù)病情，妥善安置于平車。急診科護(hù)理人員應(yīng)急預(yù)案引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、暴力事件、爆炸等。 綜合評(píng)估事件性質(zhì)、傷亡情況、目前救治情況，啟動(dòng)呼叫系統(tǒng)，開(kāi)通綠色通道。 護(hù)理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、發(fā)展進(jìn)程，病員危重程度及實(shí)際工作量，及時(shí)啟動(dòng)護(hù) 理應(yīng)急小組成員增援 突發(fā)緊急事件終止護(hù)理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、發(fā)展進(jìn)程，病員危重程度及實(shí)際工作量，及時(shí)啟動(dòng)護(hù)理應(yīng)急小組成員增援通知護(hù)理部聯(lián)絡(luò)人準(zhǔn)備增援人員科室人員無(wú)法滿足需求時(shí)啟動(dòng)后續(xù)預(yù)案護(hù)理單元突發(fā)緊急事件逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時(shí)通知行政總值班）啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)內(nèi)增援突發(fā)緊急事件終止（二十）急診科護(hù)理人員應(yīng)急預(yù)案和流程 引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災(zāi)、地震、臺(tái)風(fēng)、暴力事件、爆炸等。啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。高熱時(shí)降溫CPR用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間吸氧、環(huán)境安靜抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護(hù)腦細(xì)胞，高熱時(shí)降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療（十九）緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案及流程護(hù)理單元突發(fā)緊急事件時(shí)。糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等轉(zhuǎn)移病人周圍物品可伴有流口水、大小便失禁、暫時(shí)性呼吸停止，意識(shí)喪失等癥狀護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，注意有無(wú)窒息、尿失 禁等，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理，做好詳細(xì)的記錄。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下臼 齒之間，以防咬傷舌和頰部，對(duì)抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫 臼等?！〗佑|過(guò)敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩等立即終止過(guò)敏源l 吸氧l 必要時(shí)呼吸皮囊給氧l 喉頭水腫：氣管插管或氣管切開(kāi)l 平臥位l 腎上腺素1mg皮下注射或靜推l 地塞米松10mg靜推監(jiān)測(cè)生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物記錄搶救過(guò)程（18） 癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急預(yù)案及流程患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生?！』颊叱霈F(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時(shí)，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速?！×⒓唇o予腎上腺素1mg皮下注射或靜推，給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢。護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部記錄燙傷經(jīng)過(guò)、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施立即清除致熱源（熱水袋、紅外線燈等）評(píng)估患者病情緊急處理燙傷部位通知醫(yī)生，報(bào)告受傷情況認(rèn)真按醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病人燙傷情況（十七）住院患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程　發(fā)生過(guò)敏性休克后，立即停藥，使患者平臥。 護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士進(jìn)行討論，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，報(bào)告受傷情況，認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理部組織分析討論提出整改意見(jiàn)和措施（十六）住院患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案及流程 發(fā)現(xiàn)患者燙傷，立即清除致熱源。住院病人用藥錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)者是病人家屬時(shí)發(fā)現(xiàn)者是醫(yī)務(wù)人員時(shí)立即停止用藥及妥善處理和安慰病人及其家屬。 由個(gè)人填寫護(hù)理工作缺陷表，護(hù)士長(zhǎng)作出調(diào)查并組織護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施于一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)班醫(yī)生，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。保護(hù)同病室的患者。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交接班。遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療。給予氧氣吸入關(guān)心安慰患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。通知醫(yī)生建立兩條有效的大靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施配血及有效輸液輸血、止血治療等，維持有效的循環(huán)血量。1 認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。反復(fù)多次，直至抽出液清澈為止。 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護(hù)理。觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)。 嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 注意保暖，做好心理護(hù)理。 及時(shí)清除血跡、污物。 即通知醫(yī)生，備好搶救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)、三腔二囊管等搶救設(shè)備，積極配合搶救。 患者突然沖動(dòng)時(shí)了解沖動(dòng)原因，提供心理援助通知醫(yī)生，必要時(shí)尋求援助立即轉(zhuǎn)移周圍病人及危險(xiǎn)物品，組織人員從側(cè)面、背面制止傷害行為發(fā)生護(hù)士沉著、冷靜、用言語(yǔ)安撫患者清除患者身上的危險(xiǎn)物品，按醫(yī)囑約束保護(hù)病人守護(hù)在病人身邊，防止病人誤傷病人安靜后，立即予以解除保護(hù)，解釋保護(hù)的必要性，沖動(dòng)的危險(xiǎn)性，防止再度沖動(dòng)，確保病人安全，并做好記錄。 護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人身邊防止病人誤傷。立即轉(zhuǎn)移周圍病人及危險(xiǎn)物品，組織人員從側(cè)面、背面制止傷害行為發(fā)生，患者身上如有危險(xiǎn)物品給予清除，必要時(shí)按醫(yī)囑予以約束，安慰患者及家屬。做好護(hù)理記錄。必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。具體操作見(jiàn)附頁(yè)。（十一）患者發(fā)生噎食時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生噎食時(shí)，迅速撐開(kāi)患者口腔，用手指掏出食物，或用湯匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯臥，頭低45度，拍擊胸背部，促其吐出食物，并立即通知醫(yī)生。 患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20％~30％的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。將患者安置至端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。同時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。 做好護(hù)理記錄。同時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。（九）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及流程 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即停止輸液，將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位，同時(shí)給予氧