【正文】 如采用彎鏡片則將鏡片置于會(huì)厭舌根交界處，用力向前上方提 起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，聲門隨即顯露； （ 4） 插管時(shí)以右手拇指、食指及中指。 ，以一手規(guī)律擠壓呼吸囊，向病人肺部送氣， PETCO2 波形正常， SpO2波形、數(shù)值正常。 【 操作 】 ，單手或雙手將病人下頜向前、向上托起。 （ 2）麻醉機(jī)的準(zhǔn)備：檢查供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否正常供氧；鈉石灰有無失效；麻醉機(jī)及回路有無漏氣；麻醉面罩是否合適；吸引器、吸痰管是否備全。 （ 2）評(píng)估氣道困難程度：①張口度；②頭頸活動(dòng)度；③頦甲間距；④ Mallampati 評(píng)分；⑤結(jié)合牙齒活動(dòng)度、有無義齒及咽喉部情況綜合評(píng)估；⑥擬行鼻腔插管時(shí)還要了解鼻腔通暢情況，在術(shù)前充分了解有無氣管狹窄。 ，特別是在硬膜外導(dǎo)管的連接處使用過濾器，以濾過可能引起感染的玻璃碎屑和其它異物。 【注意事項(xiàng)】 ，注意腰麻藥物的選擇和其劑量的合理應(yīng)用，加強(qiáng)在硬膜外腔置入導(dǎo)管過程中病人狀況的觀察和監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理血流動(dòng)力學(xué)的改變，預(yù)防低血壓的發(fā)生。需要硬膜外腔注藥時(shí)，仍需先注入試驗(yàn)劑量，判斷無局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象后，測(cè)定試驗(yàn)劑量產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯節(jié)段，注入后續(xù)藥量。 ：根據(jù)體位 調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。取一根長脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推進(jìn)，直到出現(xiàn)典型穿破硬膜的落空感。 ：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，消毒后穿刺點(diǎn)處鋪無菌孔巾，檢查穿刺針與針芯是否匹配。 ：脊麻一般選擇腰 3～ 4 或腰 2～ 3，最高不得超過腰 2～ 3，以免損傷脊髓。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿。 【操作】 ： 取左側(cè)或右側(cè) 臥位，頭前屈墊枕，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。 （ 2）急救用具及急救藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。 （ 3）評(píng)估無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥 (是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統(tǒng)異常，是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 )。 Ⅳ 麻醉 醫(yī)學(xué)技能操作 31 一、 腰 麻 硬膜外聯(lián)合 阻滯 【準(zhǔn)備】 估： （ 1）確定 ASA 分級(jí)，禁食、禁水 6 小時(shí)。 ，水流不宜過急，以免涂片菌 膜脫落。 【注意事項(xiàng)】 ， ，涂片要均勻，不宜過厚， 以免脫色不全造成假陽性 。 。 （球菌、桿菌或螺旋菌），報(bào)告結(jié)果。 ：標(biāo)本片用吸水紙吸干后，在涂片上滴加鏡油，置顯微鏡下檢查。 ：滴加 95％酒精數(shù)滴，搖動(dòng)玻片數(shù)秒鐘，使均勻脫色， ，再滴加酒精，直到 流下的酒精無色為止（約 ），用細(xì)流水沖洗，甩去積水。 ，甩去積水。 ：細(xì)菌的固定常用火焰加熱法，即將上述已干的涂片在酒精燈火焰中通過 3 次。 ，分別取細(xì)菌培養(yǎng)物少許，在生理鹽水中磨勻。 【 操作 】 ：取玻片一張，用玻璃鉛筆在玻片上劃兩個(gè)直徑 左右的圓。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。 、晚幼紅細(xì)胞為準(zhǔn) 。 。 【注 意事項(xiàng)】 ，無鐵污染 。 。 （ 細(xì)胞內(nèi)鐵：用油鏡計(jì)數(shù) 100 個(gè)中晚幼紅細(xì)胞，記錄胞質(zhì)中含有藍(lán)色鐵顆粒的細(xì)胞（記錄鐵粒幼細(xì)胞）的百分率 ） 。 （ 細(xì)胞外鐵：（ ）：無顆粒；（＋）：有少量鐵顆粒獲偶見鐵小珠；（＋＋）：有較多的鐵顆?；蛐≈椋唬ǎ河泻芏嗟蔫F顆粒 小珠或小塊狀。 10～ 15min。 ， 37℃染色 30min。 【 操作 】 10min。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。充池后不能移動(dòng)蓋玻片。 。 ，剩余標(biāo)本置于污物桶中 。 10 個(gè)大方格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)。 2 個(gè)計(jì)數(shù)池。 3～ 4 滴，混勻，靜置 5min，使紅細(xì)胞破壞。 29 10 個(gè)大方格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)。 【 操作 】 （一）細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù) ，沖入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板的上下 2 個(gè)計(jì)數(shù)池。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。 度較低，在進(jìn)行顯微鏡觀察時(shí)應(yīng)采用稍弱的光線進(jìn)行形態(tài)識(shí)別，如亮度過大容易遺漏。 。 ，剩余標(biāo) 本置于污物桶中。 ，報(bào)告結(jié)果 （ 按所占視野面積報(bào)告：（－）表示無結(jié)晶；（＋）表示結(jié)晶占 1/4 視野；（＋＋）表示結(jié)晶占 2/4 視野；（＋＋＋）表示結(jié)晶占 3/4 視野；；（＋＋＋＋）表示結(jié)晶占 4/4 視野 ） 。 ，報(bào)告結(jié)果 （ 平均值 /HPF） 。 ，取 1 滴（約 50μ l）于載玻片上，用小鑷子加蓋玻片，防止產(chǎn)生氣泡。 離心 5min。 、試劑：離心機(jī)、刻度離心管、滴管、棉球、載玻片、蓋玻片、顯微鏡 ，計(jì)時(shí)器 。 二、尿沉渣有形成分顯微鏡檢查 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。充池后不能移動(dòng)蓋玻片。 全血 20μ l 后 ， 應(yīng) 擦去管尖外部余血。 ，剩余標(biāo)本置于污物桶中。 ：在低倍鏡下計(jì)數(shù)四角 4 個(gè)大方格內(nèi)的白細(xì)胞總數(shù) ， 計(jì)算：白細(xì)胞 /L＝ N/20 109 (N 表示 4 個(gè)大方格內(nèi)的白細(xì)胞總數(shù) )， 報(bào)告計(jì)數(shù)結(jié)果。 ：再次將小試管中的細(xì)胞懸液混勻 。 ，輕輕放出全血液，并吸取上層白細(xì)胞稀釋液清洗吸管 2～ 3 次。 【 操作 】 ： 用吸管吸取白細(xì)胞稀釋液 毫升于小試管中。查看 Neubauer 計(jì)數(shù)板的計(jì)數(shù)池是否潔凈，如有污染應(yīng)進(jìn)行清潔。 Ⅲ 檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué)技能操作 一、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。 注： （ 1）以上內(nèi)容和路徑，只是原則性內(nèi)容，其技能操作考試不出此范疇。 ，雙對(duì)比區(qū)鋇劑涂布均勻、不過多凝聚、結(jié)塊，鋇液隨體位可自由流動(dòng)。 需 達(dá)造影臟器表面的 2/3或以上，腔壁線 ≤1mm厚。 （ 2）檢查胃、十二指腸 ① 站立正位 ： 觀察胃之形態(tài)、鋇劑進(jìn)入胃內(nèi)及胃內(nèi)潴留情況； ② 仰臥水平位 ： 觀察胃體后壁、大小彎等； ③ 仰臥右前斜位 ： 觀察胃竇、胃體、大小彎、胃底部 (充盈像 )十二指腸球部 (充氣像 )； ④ 仰臥左前斜位 ： 觀察胃體上部、賁門、胃底部 (充氣像 )； ⑤ 俯臥正位 ： 觀察胃體前壁、大小彎、胃底部等； ⑥ 俯臥左后斜位 (至右側(cè)位 ) ： 觀察胃底 (充氣像 )、大小彎、胃竇、幽門、十二指腸各部充盈與通過情況 (充盈像 )； ⑦ 俯臥右后斜位 ： 觀察胃底部 (充盈像 )、大小彎、胃竇、幽門、十二指腸 球部； ⑧ 站立前后、右前斜、左前斜位 ： 觀察胃體、胃竇、幽門通過情況，十二指腸球部充盈27 像及十二指腸環(huán)形態(tài)，胃、十二指腸蠕動(dòng)、張力，并加壓觀察。 2. 口含鋇液 15～ 20ml，聽口令一次咽下，同時(shí)曝光。 ：專用對(duì)比劑硫酸鋇 200～ 250g加水 80～ 120ml，配成濃度為 200%～ 250%鋇液。 二、上消化道氣鋇雙對(duì)比造影技術(shù) 【 準(zhǔn)備 】 10小時(shí)禁食水，檢查前最后一餐食物易消化， 24小時(shí)前停服鉍劑或動(dòng)力性藥物。 （ 五 ） 書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名 如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。 ，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為 正 常變異或各種原因造成 的 假象 ， 要說明 。 ，性質(zhì)肯定 。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在 “ 醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) ” 項(xiàng)下述及。 ：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一 般 無需 “ 討論 ” ； 對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書 寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)， “ 討論 ” 就成為必須的內(nèi)容。 （即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn) ： ① 意外或偶然發(fā)現(xiàn) “臨床所疑疾病 ”以外疾病的征象 ， 如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤 ；② 種種正常變異的表現(xiàn) ； ③成像的偽影的表現(xiàn) ； ④ 難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。 （二）檢查名稱、方法或技術(shù) 1. 檢查名稱： 平片如胸部后前位、立位腹平片、頸椎正側(cè)位等，胸部 CT 平掃、上腹部CT 平掃與強(qiáng)化、腦血管 CTA 等，顱腦 MRI 平掃與增強(qiáng)、顱腦 MRI 平掃 +MRA 等 2. 檢查方法或技術(shù)： 主要是 CT 和 MRI 包括定位方式、掃描范圍、掃描參數(shù)和序列、對(duì)比劑名稱與劑量、注射速率、掃描方式和期限等 （ 三 ） 醫(yī)學(xué) 影像學(xué)表現(xiàn) （ X 線所見、 CT 所見、 MRI 所見、 DSA 所見等） 進(jìn)行 較全面的描述 （ 見附錄 一、附錄二 ）， 同時(shí)具備以下三方面的內(nèi)容： ：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等一一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明 “ 未見 ” 。 精神檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：外表和行為；面部表情和情感反應(yīng)；威脅 和攻擊性的言語與行為；任何異常的肢體運(yùn)動(dòng)；言語；抑郁心境；焦慮；幻聽；妄想；自知力等等。 。 【基本原則和注意事項(xiàng)】 晤談?wù)卟粦?yīng)像詢問犯罪嫌疑人的警察那樣向患者提問，而應(yīng)是一個(gè)幫助患者用他們自己的語言講述個(gè)人經(jīng)歷的和病情體驗(yàn)的人。 結(jié)束階段的基本任務(wù)包括總結(jié)和核實(shí)、必要的解釋和鼓勵(lì)、提供今后交流的途徑等。醫(yī)生在聽取患者講述時(shí)，心中要有相關(guān)癥狀的基本概念，如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)綜合癥里面的某個(gè)癥狀，就應(yīng)該考慮到是否還有相關(guān)的其他癥狀，如果患者沒有提及，則在醫(yī)生主導(dǎo)時(shí)通過提問來進(jìn)行澄清。 （ 3）避免誘導(dǎo)式提問。 （ 1）先聽后問，先開后合：通過開始階段的交談，發(fā)現(xiàn)癥狀或中心問題線索后，有針對(duì)性的提出問題，傾聽患者的傾訴，并從中發(fā)現(xiàn)更多的問題，然后用引導(dǎo)和控制的技巧進(jìn)行更深入的交談。 （ 5）隨時(shí)處理患者表達(dá)的情緒問題。 （ 3）讓患者介紹自己：從患者介紹自己的方式、表達(dá)特點(diǎn)、涉及的內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的信息。如果旁邊有其他醫(yī)生，還應(yīng)一同介紹。 【操作】 （ 1）迎接：患者進(jìn)入視線時(shí)就應(yīng)有目光的迎接，主動(dòng)與之握手并安排就坐，觀察患者對(duì)于檢查者的態(tài)度和言語的反應(yīng)，并對(duì)這些反應(yīng)的臨床意義進(jìn)行分析和判斷。 從患者的性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫等一般信息中初步了解患者，找到利于溝通的話題，分析可能的臨床問題。 二十六、精神檢查 【準(zhǔn)備】 選擇不受打擾的環(huán)境。 。 ，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量兩拇指間角度 —— 恥骨弓角度（正常為 90 度）。 ，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)第五腰椎棘突下緣至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離 —— 骶恥外徑（正常值為 1820cm）。 【 操作 】 ，檢查者站于孕婦右側(cè)，測(cè)量兩髂骨外緣最寬的距離 —— 髂嵴間徑（正常值為 2528cm）。 ：骨盆測(cè)量器 ,骨盆模型。 ，可囑患者像解大便一樣用力向下屏氣，以使肛門括約肌自動(dòng)放松，減輕患者疼痛和不適感。 ，可邊檢查邊與患者交談，以減輕患者緊張情緒，使其張口呼吸而使腹肌放松。 【注意事項(xiàng) 】 ，應(yīng)先用液狀石蠟或肥皂液潤滑窺器兩葉前端，以減輕插入陰道口時(shí)的不適感。 ，將子宮控制于兩手之間，以內(nèi)外手指的感覺來了解子宮的位置、大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。 【 操作 】 ：取膀胱截石位 ，以食指、中指置于子宮頸后唇處，將子宮頸向前上方推移，使子宮體向前與腹壁接近。 ：無菌手套、石蠟油。 溝通，充分體現(xiàn)人文精神 。 。 ，將兩手分別置于先露部兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按，再次核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定先露入盆的程度。 ，一 只 手固定，另一 只手稍用力深按檢查， 兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒 四肢的位置。 準(zhǔn)備：洗凈雙手，將手搓熱 ， 向孕婦做出解釋。 二十 三 、 四 步 觸診 【 準(zhǔn)備 】 ：解小便 ， 擺好體位 ， 暴露腹部。 ，使痰液稀薄而易于咳出、吸出。 、氣囊破裂、管道泄漏或氣泵故障等。 。 宜逐漸上升與下降，尤其當(dāng)濕化吸痰發(fā)生壓力驟降時(shí)，需通過帶瓣三通管不使呼吸機(jī)停止工作，以避免發(fā)生心血管意外。 ，以便呼吸機(jī)突然故障或停電時(shí)急救。 ，半小時(shí)后抽血?dú)?，根?jù)醫(yī)囑再調(diào)節(jié)參數(shù)。 、體重、血?dú)狻? （ 1）選擇成人或兒童模式； （ 2）選擇呼吸模 式； （ 3）潮氣量（或每分鐘通氣量）及波形； （ 4）吸呼時(shí)比、呼吸頻率、呼吸靈敏度； （ 5）氧濃度、高壓、低壓報(bào)警； （ 6）流速（ speakflow）； （ 7）低壓、高壓通氣報(bào)警； （ 8）低、高氧濃度報(bào)警； （ 9）機(jī)器工作壓力。 ： （ 1）濕化器加滅菌蒸餾水（裝濾紙），不超過上線，不低于下線 （ 2）接進(jìn)濕化器螺紋管及出濕化器螺紋管連接儲(chǔ)水罐； （ 3）接吸氣螺紋管、 Y 型接管； （ 4）接呼氣螺紋管連接儲(chǔ)水罐； （ 5）連接機(jī)器； （ 6）固定螺紋管，接加濕化液裝置； （ 7）調(diào)節(jié)濕化液溫度（成人 34～ 36℃，兒童 32～ 35℃）。 ，呼吸機(jī)的各零件是否完好，檢查消毒的呼吸機(jī)管道有無過期，管道有無漏氣 。 、病情、意識(shí)、體重、治療及心肺情況、生命體征、血?dú)夥治鰣?bào)告、營養(yǎng)、睡眠、心理等狀況 。 ：對(duì)低氧血癥或呼 吸衰竭病人給予控制或輔助呼吸，改善通氣