【正文】 67 / 67。（5）用于孕婦、哺乳婦女的維生素和微量元素的補(bǔ)充，可選用①安爾康，每天口服1～2片；②瑪特鈉片，每天口服1片；③21金維他，每天口服2片。（3）用于動脈硬化、冠心病、胃腸潰瘍、凍瘡、壞血病、手足皸裂、手足麻木、皮膚色素沉著、牙齦出血、微血管出血等，遇此情況可選用維生素E、C復(fù)合劑，口服，成人每次1袋，每天1次。 ？ 答：（1）營養(yǎng)不良、厭食、腳氣病等可選用①復(fù)合維生素B片，成人每次1～3片，每天3次，兒童每次1～2片，每天3次；②維康福片，成人每次1片，每天1次。（4）引起高血壓、水腫等全身不良反應(yīng)。（2）引起面部色素沉著。（5）皮質(zhì)激素類藥物外用只具有抗炎、抗過敏作用，只能暫時地解除癥狀，而不是針對病因治療基本，因而停藥后仍可能舊病復(fù)發(fā)。（3）各種感染性皮膚病如手癬、足癬、花斑癬、單純皰疹、癤腫、濕疹等繼發(fā)細(xì)菌感染后，禁用皮質(zhì)激素類藥。故必須按照說明書規(guī)定的濃度使用。（1）皮質(zhì)激素類外用藥的作用與療效，不僅取決于其本身的理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)，更取決于其濃度。對復(fù)雜的尿路感染還涉及其他的手段如手術(shù)、物理療法等；（4） 合理用藥的關(guān)鍵是明確診斷，勿將一些由婦科病引起的“尿路刺激癥”誤認(rèn)為尿路感染；（5） 根據(jù)抗菌藥的敏感試驗選用適當(dāng)?shù)目咕幬?；?） 盡可能不使用具有腎毒性的抗菌藥，常用的是喹諾酮類，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢氨芐、頭孢呋辛酯等，必要時可用頭孢曲松鈉；（7） 選藥時應(yīng)注意藥物的藥代動力學(xué)，宜用尿與腎內(nèi)濃度高，作用持續(xù)時間長的藥物；（8） 如感染嚴(yán)重或是混合感染，或易出現(xiàn)耐藥菌株時，可采用聯(lián)合用藥方案，一般是β內(nèi)酰胺類抗生素加用氨基糖苷類。復(fù)雜性尿路感染的致病菌既有革蘭陽性菌，亦有革蘭陰性菌，多發(fā)生在排尿機(jī)制存在結(jié)構(gòu)或功能障礙的男性或女性患者，如結(jié)石、狹窄，前列腺肥大，留置導(dǎo)尿管及截癱等。 ？ 答：（1）尿路感染應(yīng)注意入侵細(xì)菌種類與感染史，既往抗菌治療和尿路內(nèi)器械操作等。也可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用不同的內(nèi)服藥。如單純性陰道炎白帶呈黃色膿樣，有魚腥味，滴蟲性陰道炎，白帶呈稀薄泡沫狀，有腥臭味，念珠菌性陰道炎白帶稠厚豆渣樣，老年性陰道炎膿樣或血性白帶。 ？ 答：常見的陰道炎有單純性陰道炎、滴蟲性陰道、念珠菌性陰道炎、老年性陰道炎4種。含服時口腔無麻刺感說明藥已失效，應(yīng)更換新藥片； （5）長期應(yīng)用抗心絞痛藥后，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量，以防停藥反應(yīng)而致心絞痛突然發(fā)作或心肌梗死； （6）硝酸甘油類片劑，宜進(jìn)餐服用，以減輕對胃的刺激； （7）食物能延長心得安的吸收，故應(yīng)于飯前1小時服用； （8）服用硝苯吡啶后，可能使心率加快。每次含1片，心絞痛尚未緩解，5分鐘后再用一次，連續(xù)3次，仍未緩解，應(yīng)立即就醫(yī)； （3）含服硝酸甘油時會有短暫頭痛，如頭痛一直不緩解而較嚴(yán)重，應(yīng)報告醫(yī)生。 ？ 答：抗心絞痛藥常用的有硝酸甘油、亞硝酸、異酯、硝酸異山梨醇酯、心得安，其他有罌粟堿。糖尿病的不良預(yù)后是微血管或大血管病的并發(fā)癥，前者有視網(wǎng)膜病和腎病，后者有冠狀動脈病、外周血管和腦血管病。 Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)廣泛使用他汀類藥物？ 答：美國內(nèi)科醫(yī)師會建議，Ⅱ型糖尿病應(yīng)廣泛使用他汀類降脂藥以預(yù)防心血管病的發(fā)生。早期應(yīng)用胰島素最合適于青年發(fā)病，有酮癥傾向、體格消瘦、。目前主張胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。于是就出現(xiàn)早期使用胰島素替代治療方法。這種方法主要應(yīng)用磺脲類，刺激胰島素β細(xì)胞分泌更多的胰島素以降低血糖，忽視了長期刺激帶病工作的胰細(xì)胞，使其得不到充分休息，會導(dǎo)致胰島素功能的過早衰竭，并發(fā)癥提前出現(xiàn)。餐后血糖增高者，可選用γ葡萄糖苷酶抑制劑或諾和靈治療。 在選擇藥物治療時還應(yīng)注意患者年齡，肝腎功能。對肥胖型患者如經(jīng)飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動后血糖控制不佳時，可選用磺脲類藥物，如血糖仍不能控制，可以加用二甲雙胍或γ葡萄糖苷酶抑制劑。當(dāng)磺脲素用量較大時，血糖仍不能控制，應(yīng)該考慮用胰島素治療。肥胖的Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)首選能增加胰島素的藥物如二甲雙胍，拜糖平，羅格列酮等，盡量少用磺脲類藥物和胰島素，否則會造成胰島素血癥，加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。 91.Ⅱ型糖尿病的治療藥物如何選擇？ 答：Ⅱ型糖尿病患者根據(jù)體重可分為肥胖和非肥胖兩種，肥胖型患者呈明顯的胰島抵抗和胰島素血癥，因此在治療方面兩者不同。一般認(rèn)為收縮期高血壓發(fā)生腦卒中、冠心病、心力衰竭較舒張壓升高危險性更大，與原發(fā)性高血壓一樣是誘發(fā)心肌梗死的重要危險因素。卡托普利等ACEI降壓療效確切，易耐受，能改善與四肢的供血，逆轉(zhuǎn)或消退左心室肥厚。 收縮期血壓的降壓治療，有關(guān)專家推薦可選用鈣拮抗劑,ACEI或利尿降壓藥。 收縮期高血壓治療十分棘手,若降壓過低會導(dǎo)致重要器官血液灌注不良,若任其持續(xù)升高,則心血管并發(fā)癥可增加3～4倍,患者心、腦、腎等各器官組織發(fā)生不同程度的缺血，且已有循環(huán)障礙，故降壓治療不宜過快，而應(yīng)緩慢降壓，以在2～3個月內(nèi)緩慢降至160mmHg左右較為理想。 ？用哪些降壓藥為好？ 答：收縮期高血壓一般收縮壓高于160mmHg，而舒張壓低于95mmHg。 （4）β受體阻滯劑+利尿劑 β受體阻滯劑即藥名的末尾是“洛爾”的藥物如美托洛爾。 （2）鈣通道拮抗制+利尿劑 鈣通道拮抗劑（CCB即藥名末尾有“地平”的降壓藥），如氨氯地平、尼群地平等與利尿劑氫氯噻嗪配方，相得益彰。“普利”是主角，利尿劑是配角，具有1+1?2的療效，并且副作用互相抵消，配方中利尿劑一般選用的是氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），這種藥效果好，價格低。 （聯(lián)用）有哪些組合？ 答：國內(nèi)外專家經(jīng)過長期臨床應(yīng)用，摸索出了一系列治療高血壓的有效配方，并且已被國際同行公認(rèn)，現(xiàn)簡介如下： （1）ACEI類藥物+利尿劑 國際上各個高血壓標(biāo)準(zhǔn)指南都推薦了這個配方組合?！斑@兩天感覺挺好，用不著吃藥了”是很多高血壓患者常犯的錯誤；（3）講究服藥時間，如果每天只服一次藥，以早晨7時為最佳服藥時間；如每天需2次，則以早晨7點和下午3點為好，一般降壓藥不宜在夜晚服用；（4）老年高血壓患者服用藥品，它的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140mmHg,舒張壓低于90mmHg為宜，有時降不到理想標(biāo)準(zhǔn)，但降一點就有一點好處，越接近正常越好；（5）服用藥物時應(yīng)定期監(jiān)測自己的血壓水平，一般以每星期測量2次為宜，如血壓波動很大，應(yīng)在每次服藥前測量一次血壓；（6）正在服用降壓藥者，應(yīng)在有其他疾病就診時告訴醫(yī)生，避免用藥不當(dāng)而產(chǎn)生相互作用。 ？ 答：應(yīng)注意：（1）由于老年高血壓患者多有動脈硬化，因此切忌急劇降壓和血壓大幅度波動，以免影響重要臟器的血供，誘發(fā)腎功能不全、心絞痛、心肌梗死和腦血管意外；（2）老年人的心肌收縮力和竇房功能減弱，應(yīng)避免單獨(dú)使用具有抑制心肌收縮力和影響心臟傳導(dǎo)的降壓藥；（3）老年人多有腎功能硬化和不同程度腎功能減退，降壓藥應(yīng)控制劑量在常規(guī)用量的1/2～2/3，對腎有損害的藥物也應(yīng)避免使用；（4）老年人腦神經(jīng)功能較差，應(yīng)盡量避免使用交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑，并應(yīng)注意直立性低血壓；（5）盡量避免使用強(qiáng)烈髓袢利尿劑，以免造成水電解質(zhì)紊亂。 （5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡ） 該類藥能阻斷血管緊張素Ⅱ的各種效應(yīng)，如血管強(qiáng)力收縮、醛固酮生成增加，間接增加緩激肽的血管擴(kuò)張作用，從而降低血壓，適于較長期應(yīng)用。 （4）β受體阻滯劑 其缺點是中樞神經(jīng)副反應(yīng) ，如嗜睡、乏力等，禁用于Ι度以上心臟房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房綜合癥和心力衰竭的患者。這類藥物有抗重塑效應(yīng)，可逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改變心室結(jié)構(gòu)。由于隨增齡導(dǎo)致的處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留，然而長期用此類藥物可以造成多種代謝障礙，如低血鉀、高血糖、高尿酸、脂代謝紊亂，故在應(yīng)用時需密切注意代謝變化。長效、控（緩）釋鈣拮抗劑對于老年高血壓患者尤為合適。 （1）鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可作為治療老年高血壓的一線藥物。治療老年高血壓，要注意老年人在用藥方面的特點，如腎功能減退，藥物可能產(chǎn)生蓄積等。提倡先使用一種降壓藥，力求摸索出最小的有效劑量。老年人高血壓患者中，無癥狀腦梗死可隨年齡增高而增多且嚴(yán)重。其臨床特點為：（1）老年人單純收縮性高血壓多見，近年來大量心血管和流行病學(xué)研究表明，老年人的收縮壓更能可靠預(yù)測高血壓的靶器官損害和相關(guān)疾病（如腦出血、冠心病、心力衰竭、腎衰竭等）的發(fā)生與死亡；（2）老年高血壓患者較年輕患者有較大的波動，尤其是收縮壓，因而不能承受急劇的降壓，降壓周期以在數(shù)日、數(shù)周或更長的時間逐漸減低為好；（3）老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，尤其是收縮性高血壓患者，可有左心室肥厚，預(yù)示預(yù)后不良。故肝炎病人不宜濫用保肝藥，各種肝炎用藥宜少而精。 長期服用保肝藥還能增加患者對藥物的依賴心理，加重肝臟的負(fù)擔(dān)，如長期大量的補(bǔ)充葡萄糖，可以加重胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)糖尿病，過多服用維生素，特別是維生素A和維生素D，可引起慢性中毒。去脂藥，多為含甲基的化合物，能促進(jìn)脂肪溶解、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，減少肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的沉積。 肝臟疾病的防治較為復(fù)雜，目前尚無確實有效的治療藥物，所以，其治療僅是一些輔助藥物，如保肝藥、去脂藥。 ？ 答：細(xì)菌性痢疾是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，治療的原則是應(yīng)用抗菌藥，不能濫用止瀉藥，當(dāng)細(xì)菌未被殺滅或抑制時不能服用止瀉藥，因為細(xì)菌大量繁殖，毒素大量被腸道吸收，引起腹脹、腸麻痹，只能使病情惡化，故痢疾初起不能亂用止瀉藥。病人可出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、腹痛、惡心、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂等癥狀。對其他原因引起的腹瀉，除對因治療外還需選用一些止瀉藥以對癥治療。腸道感染性疾病引起的腹瀉只是慢性腹瀉的一部分，約占30％～35％左右，只有腸道細(xì)菌感染才需要應(yīng)用抗菌藥治療。膨脹性瀉藥（羧甲基纖維素顆粒、車前番瀉復(fù)合顆粒）適用于腸道便秘和腹瀉交替患者，而刺激性瀉藥宜用于一次性峻瀉，或為了做術(shù)前腸道準(zhǔn)備。只有在找不到病因或確需對癥治療時，才給予必要的瀉藥，應(yīng)注意避免耐藥及形成習(xí)慣。也有些為精神因素所造成，長期濫用瀉藥本身也可導(dǎo)致便秘的后果，故治療時，應(yīng)以找到或消除致病因素為首要。 ？ 答：（1）瀉藥禁用于嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重腹痛、腸炎、腸梗阻、闌尾炎或其他一些急腹癥患者；（2）腎功能不全患者禁用含鎂、鉀的瀉藥，新生兒禁用液體石蠟；（3）兩歲以內(nèi)的幼兒禁用瀉藥灌腸；（4）切忌久用瀉藥，可經(jīng)常食用富含纖維素和容積大的食物，適當(dāng)?shù)捏w力勞動，養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣；（5）瀉藥可引起輕度的腹痛，如遇腹痛過重，直腸出血或腸功能突然發(fā)生改變，立即就醫(yī)；（6）服用礦物油（如液體石蠟）的病人可有油或糞便從肛門漏出，應(yīng)經(jīng)常檢查病人肛周局部，注意清潔，并給予肛周襯墊，防止弄臟衣服或床單。 （2）制酸藥和胃粘膜保護(hù)劑使胃腔內(nèi)H＋濃度降低，減輕H＋反彌散程度，或為粘膜的炎癥修復(fù)創(chuàng)造有利的胃腔環(huán)境，同時對緩解癥狀也十分有效。 維持治療的藥物以H2受體拮抗劑為主，并以小劑量為好，維持時間短則一年半載，多則三年五年，可用雷尼替丁150mg或法莫替丁40mg。 ④ 把握用藥療程 為了預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，除了應(yīng)盡量避免一些復(fù)發(fā)因素外，主要對潰瘍已愈合的患者采用延長用藥的方法，即所謂“維持治療”，可降低復(fù)發(fā)率，例如給予H2受體拮抗劑維持治療1年，復(fù)發(fā)率下降到13％，維持4年可下降9％。 ② 不同部位不同用藥 由于胃潰瘍和十二指腸潰瘍在病理生理方面存在顯著的不同，十二指腸潰瘍以迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)為主，胃酸和胃蛋白酶增多起主導(dǎo)作用，故應(yīng)選用降低胃內(nèi)酸度的藥如質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑以及解痙藥；胃潰瘍的發(fā)生主要是胃粘膜屏障減弱引起，故應(yīng)用膠體次枸櫞酸鉍、碳酸鋁等。 （2）藥物治療 ① 抑酸藥與抗酸藥合用 潰瘍病的主要癥狀是疼痛。至于含酒精類藥物，則因酒能刺激胃酸分泌，直接刺激胃粘膜，應(yīng)予慎用。交感神經(jīng)阻滯劑，如利血平、胍乙啶，可使胃酸分泌增多，加重潰瘍病情，故不宜使用。消炎鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松對胃粘膜有刺激，致胃腸機(jī)能減退，易引起消化不良，甚至胃粘膜腐蝕變性脫落，嚴(yán)重者并發(fā)出血和穿孔。根據(jù)研究和臨床觀察，解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林對胃粘膜有刺激作用，能促使上皮細(xì)胞脫落，使胃粘膜失去屏障的作用，因而引起胃粘膜糜爛及無痛性胃腸道出血，必須慎用。（3）心血管功能不全、高血壓、糖尿病、甲亢患者慎用。應(yīng)用時要注意以下幾點：（1）久用易產(chǎn)生耐受性，療效降低，此時患者體內(nèi)的腎上腺素等擴(kuò)張支氣管作用的物質(zhì)也同樣產(chǎn)生耐受性，使支氣管痙攣不易自身緩解，哮喘加重。制止發(fā)作，多用氣霧吸入，預(yù)防發(fā)作則可口服，非處方藥只收載了口服片劑。本品的支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)，而對心臟的β1受體作用弱，是目前較為安全、常用的平喘藥。 ？應(yīng)用時應(yīng)注意什么？ 答：沙丁胺醇的控釋片叫全特寧，微粉吸入劑叫全寧碟，霧化溶液叫全樂寧，氣霧劑叫舒喘寧，是常用的平喘藥。吸入性腎上腺皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑都已入選國際性藥物指南中，特別強(qiáng)調(diào)腎上腺皮質(zhì)激素是治療哮喘的一線藥物，而且要主動地，早期、長期地應(yīng)用，并提倡吸入給藥。因此，在支氣管哮喘是氣道慢性炎癥的新概念的指導(dǎo)下，現(xiàn)有的治療支氣管哮喘的藥物是以抗炎或抗變態(tài)反應(yīng)藥物為主，輔以支氣管擴(kuò)張藥。肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、下淋巴細(xì)胞、組胺、白三烯、前列腺素、血小板