【正文】 5分：持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁。(三)24小時內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。八、疼痛管理目標(一)患者疼痛評分≤3分。七、記錄(一)不同評估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VAS及NRS時，直接記錄對應的數(shù)字；采用描述性評估標尺時，分別用“0、10”六個數(shù)字對應六個描述疼痛強度的詞語；采用臉譜標尺時，分別用“0、10”六個數(shù)字對應6張臉譜。（五）其他；、休息、活動等功能狀態(tài)的影響；、出汗、煩躁不安等；、恐懼、疼痛危害性、自我應對方法等；；。，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。（四）疼痛持續(xù)時間。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標出。，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。五、評估內(nèi)容（一）疼痛程度分級0為無痛，13為輕度疼痛，46為中度疼痛，710為重度疼痛。，應進行綜合評估：（1）疼痛評分≥4或中度及以上疼痛時；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對于癌性疼痛患者，入院時應全面、全方位（社會文化）評估。（三）備注。（4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復常規(guī)評估。：（1）當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進行評估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。分值越高說明疼痛程度越重（見附件三）。（Criticalcare pain observation tool, CPOT）：CPOT是一個針對危重、有或無氣管插管病人的有效的疼痛評估工具，它共對疼痛的４個方面進行評估，包括面部表情、身體運動、肌肉張力、病人對機械通氣的順應性（針對氣管插管病人）或發(fā)聲（針對無氣管插管病人）。：評估項目包括面部表情、下肢狀態(tài)、活動、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管患兒），可用于出生＞28天的小兒。（二）對不能使用自評工具評估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度他評工具：評估項目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。FPSR在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。（面部表情圖畫評分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。NRS 簡單實用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；（口述分級評分法）：可用于理解文字并能表達疼痛的患者，根據(jù)患者對疼痛的表達，將疼痛程度分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。（1） 疼痛程度評估首選自評工具（數(shù)字疼痛分級法）：可用于理解數(shù)字并能表達疼痛的患者，將疼痛程度用010共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；010之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。三、評估工具選擇評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。（二）根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實施情況，進行綜合評估。二、評估原則護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評估原則，全面、動態(tài)的評估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進行實時記錄。 （二）簡易評估 使用疼痛評估工具，準確評估患者的疼痛程度。疼痛評估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關鍵的一步，為進一步規(guī)范疼痛護理評估與管理，山東省護理質(zhì)控中心現(xiàn)就住院患者疼痛護理評估規(guī)范工作提出以下指導意見，各醫(yī)院可參照執(zhí)行。附件六：VTE的護理管理流程新入院患者2小時患者病情變化隨時VTE風險評估責任護士做好健康宣教向醫(yī)生匯報并關注雙下肢彩超、D二聚體正常落實基礎預防遵醫(yī)囑給予物理+藥物預防做好患者及家屬健康宣教血栓血栓填寫血栓護理報告單上報給VTE管理小組立即向醫(yī)生匯報并遵醫(yī)囑做好處置工作以下疾病直接按極高危處理，不再進行風險評估：腦卒中（1個月內(nèi)），急性脊髓損傷（1個月內(nèi)），擇期下肢關節(jié)置換，髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）放置警示標識低危中危高?；驑O高危ZDYJ008住院患者疼痛評估與護理指導意見文件名稱：住院患者疼痛評估與護理指導意見 文件編號：ZDYJ008制訂日期：2016年7月修訂日期： 修訂次數(shù)： 修訂摘要： 疼痛是醫(yī)學界長期關注的重要課題，全美保健機構評審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。附件三：Autar風險評估表年齡（歲）分值體重指數(shù)(BMI)體重（kg）/身高（m）2分值活動分值10－300低體重 ＜0自由活動031－401平均體重 －1自行使用助行工具141－502超重 －2需要他人協(xié)助251－603肥胖 －3使用輪椅361－704過度肥胖 ≥304絕對臥床470以上5　　　　創(chuàng)傷風險（術前評分項目）分值特殊風險分值評估指引頭部受傷1口服避孕藥:　分值范圍（分）危險等級胸部受傷120－35歲1≤10 低風險脊柱受傷235歲以上211－14 中風險骨盆受傷3激素治療2≥15 高風險下肢受傷4懷孕/產(chǎn)褥期3　　血栓形成4高危疾病分值外科手術（只選擇一個合適的手術）分值潰瘍性結(jié)腸炎1小手術＜30min1紅細胞增多癥2擇期大手術2靜脈曲張3急診大手術3慢性心臟病3胸部手術3急性心肌梗死4腹部手術3惡性腫瘤5泌尿系手術3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術3靜脈栓塞病史7婦科手術3　　骨科（腰部以下）手術4附件四：RAPT血栓形成危險度評分量表潛在因素得分損傷性因素得分肥胖2胸部AIS＞22惡性腫瘤2腹部AIS＞22凝血異常2頭部AIS＞22VTE病史3脊柱骨折3醫(yī)源性因素得分GCS＜8分持續(xù)4h以上3中心靜脈導管＞24h2下肢復雜骨折424h內(nèi)輸血＞4單位2骨盆骨折4手術時間＞2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4修復或結(jié)扎大血管3年齡因素得分4060261743≥7541．≤5分：為低風險，DVT發(fā)生率為3．6％； 2．514分：為中等風險，DVT發(fā)生率為16．1％； 3．＞14分：為高風險，DVT發(fā)生率為40．7％； 注：RAPT：靜脈血栓形成危險度評分；AIS：簡明損傷定級；GCS：格拉斯哥昏迷評分如癌癥的評分是3分，臥床的評分是1分，前者比后者更易引起血栓。～1分：低危；盡早活動，物理預防； ：中危，無出血風險者給予藥物預防加物理預防；有出血風險者給予物理預防； ～4分：高危，給予藥物預防加物理預防； 4.≥5分：極高危，措施同高危。對中危伴出血患者，首選物理預防，待出血風險降低后加用藥物預防。（六）出院指導:告知患者出院后3～6個月門診復查，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)。告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，以免形成血栓或繼發(fā)出血。手術病人術前充分評估，做好患者的健康宣教，術后按照基礎預防內(nèi)容指導患者進行預防鍛煉。六、健康宣教（一）基本宣教：戒煙戒酒，適當飲茶，保證充足的液體入量；每周泡澡1次，每次20分鐘，水溫以舒適為宜；衣服、鞋襪不要太緊，防止患者血栓凝聚；（二）飲食指導：飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。（五）藥物預防遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強用藥護理。從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘/次，2～4次/日。（3）可以24小時連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預防方案。步驟如下：腳后跟到臀彎的長度、小腿肚圍長、腳后跟到膝蓋彎的長度（膝長型）、大腿根圍長。（四）物理預防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。人工擠壓腓腸肌，應避開傷口，從足部到大腿由遠到近被動按摩，10～30分鐘/次，6～8次/日；足踝關節(jié)屈伸運動，10秒*10～30次/組，至少8組/日。（三）基礎預防、飲水、避免脫水；：抬高下肢20～30176。五、預防護理措施（一）警示標識：評估高?；驑O高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風險警示標識。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報評估情況，關注患者D二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎預防、物理預防、藥物預防。四、VTE的護理管理流程完成患者VTE風險評估后，護士依據(jù)護理管理流程（見附件六）對不同風險等級患者采取針對性的處理措施。建議各級醫(yī)院根據(jù)自身情況選擇合適的評估工具，有效確?；颊甙踩Ｃ總€危險因素的評分1～3分，按總得分情況分為2組，低危4分，高?！?分。每個危險因素2～4分，按總得分情況分為3組，≤5分為低風險，5～14分為中等風險，＞14分為高風險。按總得分情況分為3組，低?！?0分，中危11～14分，高危≥15分。量表包括7個子模塊，分別是：年齡、體型、活動度、特殊風險類、創(chuàng)傷、手術、高風險疾病。2009年在2005版的基礎上做了變動，形成最新版的Caprini風險評估模型（見附件二），但已有研究顯示，2005版風險評估模型能夠更加有效的進行危險分層、提供預防措施。按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。（三）肺動脈血栓栓塞癥 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導致住院患者死亡的重要原因之一。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。山東省護理質(zhì)控中心對VTE的風險評估及預防護理提出以下指導意見，各醫(yī)院可參照執(zhí)行?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴重的威脅?！癟”型膠布的右翼，在胃管/十二指腸管與鼻之間塑形，使胃管/十二指腸管與鼻之間嵌入膠布，以保護鼻粘膜；“T”型膠布右翼自胃管/十二指腸管下方按順時針方向無縫隙螺旋纏繞于十二指腸管上，尾端反折；，將膠布左翼自胃管下方按逆時針方向縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；“I”型膠布一分為三，去掉外側(cè)1/3背面的離型紙；，將去掉離型紙的1/3膠布固定于面頰處；“I”型膠布第一開口處先全部包裹胃管，中間1/3膠布固定于面頰處，并塑形；尿管結(jié)繩法固定5cm大小彈力膠帶；5cm大小彈力膠帶中間對折，對折后中間剪開（每邊長1cm，共2cm）；，將2cm處的粘性部分對折；，取一條長約10cm的繩子（如：細繩、頭皮針去掉針頭部分或口罩的白繩部分），從中間2cm處穿過，并打單結(jié)；；（長度以不牽拉尿管為宜）；“Y”型分叉口放于繩子正上方；；“I”型膠布固定6cm大小彈力膠帶；“I”型(）；“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面離型紙；；“I”型膠帶中間，并全部包裹尿管，塑形；“I”型膠布另一部分固定于大腿內(nèi)側(cè)；引流管螺旋形固定6cm大小彈力膠帶；；，并粘貼于皮膚上（粘貼部分需超過敷料部分）；；，后拉直方向螺旋式纏繞固定；；“I”型膠布固定6cm大小彈力膠帶；“I”型(）“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面的離型紙；；“I”型膠帶中間，并全部包裹管路，塑形；氣管插管“Y”型膠布固定3cm大小彈力膠帶（可根據(jù)患者情況適當調(diào)整尺寸）；；，（雙人合作），1人固定氣管插管至門齒刻度，另1人將彈力膠帶粘于面頰部，膠帶開口距嘴角12cm。，依次套于線繩，以免線繩磨損皮膚；鼻胃管/十二指腸管雙管“Ｔ”型＋雙“Ｉ”加強固定4cm大小彈力膠帶“T”型（分為兩部分：4cm，下部分5cm4cm）4cm大小彈力膠帶“I”型(左右兩邊分別剪開長1cm寬1cm的兩個開口），待干。2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。然后確定患者的風險級別和建議的干預措施（如不需干預、標準預防措施、高風險預防措施）。附件二： 非計劃性拔管風險評估表二評估內(nèi)容評估計分標準評估內(nèi)容評估計分標準年齡?≥70歲?5歲1高危導管（Ⅰ類導管）氣管插管/切開3非高危導管（Ⅱ類導管）導尿管1腦室引流管3鼻腸管2心包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃腸減壓管2動靜脈插管3深靜脈置管2?？聘呶Ч?PICC2造瘺管2?？品歉呶Ч?意識狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2風險級別風險級別量表得分干預措施低風險13基礎護理中風險4