【正文】 ，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法6穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)7應(yīng)用平車、輪椅時(shí)使用護(hù)欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅9向患者和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬對(duì)宣教的接受情況高風(fēng)險(xiǎn)跌倒預(yù)防性干預(yù)措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭、腕帶上做明顯標(biāo)記3盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房，加強(qiáng)對(duì)患者夜間巡視4通知醫(yī)生患者的高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動(dòng)需要協(xié)助時(shí)要呼叫求助6如患者神志障礙，必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)7加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便附件二:Humpty Dumpty兒童跌倒評(píng)估量表項(xiàng)目分值得分年齡＞6月，＜3歲4≥3歲，＜7歲3≥7歲，＜13歲2≤6月或≥13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧合功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4＜3歲 有輔助裝置3≥3歲 臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時(shí)內(nèi)3在48小時(shí)內(nèi)2超過(guò)48小時(shí)或沒(méi)有1藥物使用下列2個(gè)或更多的藥物:鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁劑、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒(méi)有1認(rèn)知認(rèn)知受損，完全無(wú)防跌倒意識(shí)3認(rèn)知受損，但有防跌倒意識(shí)2認(rèn)知能力正常1總評(píng)分：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別量表得分干預(yù)措施低風(fēng)險(xiǎn)7～11分患兒跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)≥12分患兒跌倒高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)各變量評(píng)分說(shuō)明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估。：患者使用任何靜脈治療設(shè)備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評(píng)20分，如無(wú)評(píng)0分。（五）高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性干預(yù)措施：加強(qiáng)對(duì)患者/患兒夜間巡視；通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性的治療；將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動(dòng)時(shí)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人照護(hù)，需要協(xié)助時(shí)要呼叫求助；如患者神志障礙，必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；如家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長(zhǎng)必須通知護(hù)士，在家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人外出期間由護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)。二、評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（一）青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》（見附件一）進(jìn)行評(píng)估，總分≤24分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。所有無(wú)幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無(wú)論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。在深膚色的患者身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可為淺表型。III 類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化。也可表現(xiàn)為完好的或開放/破損的血清樣水皰。血壓正常；氧飽和度﹥95％；血紅蛋白水平正常；毛細(xì)血管回流時(shí)間﹤2ｓ。在床上或椅子上總是保持良好的位置。皮膚偶爾處于處于潮濕狀態(tài)，每天大概需要12h小時(shí)換一次床單。感知1 完全受限2 嚴(yán)重受限3 輕度受限4 沒(méi)有改變機(jī)體對(duì)壓力引起的不適感的反應(yīng)能力對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。偶爾能輕微移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。摩擦和剪切力1 有此問(wèn)題2 有潛在問(wèn)題3 無(wú)明顯問(wèn)題移動(dòng)時(shí)需中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?。很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2，每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。（五）營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一，也是直接影響創(chuàng)面愈合的因素之一。體位、半坐臥位。（二） 皮膚護(hù)理：給予有效的皮膚保護(hù)可以減少壓瘡的發(fā)生率，免除不良刺激：勤清洗、勤更換，禁用堿性護(hù)膚品，維持皮膚弱酸性同時(shí)保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等敷料，可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，對(duì)于壓瘡高?；颊呒案甙l(fā)部位（枕部、顴骨、肩胛、肘部、骶尾部、髖骨、膝蓋、內(nèi)外踝、足跟等），應(yīng)考慮使用多層硅膠敷料來(lái)強(qiáng)化壓瘡的預(yù)防。Braden量表是目前用于預(yù)測(cè)壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特異度均較理想，臨床效度較高，簡(jiǎn)便、易行[1]。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí)際深度，也無(wú)法分類/分期。4期：全層皮膚和組織缺失 全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。不應(yīng)使用2期來(lái)描述皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會(huì)陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落。（二）壓瘡分期 根據(jù)國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)（2014版），壓瘡分期如下：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整 是指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域，常位于骨性突起之上。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見ZDYJ004住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見文件名稱：住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見 文件編號(hào)：ZDYJ004制訂日期：2016年7月修訂日期： 修訂次數(shù)： 修訂摘要： 壓瘡的發(fā)生會(huì)增加患者的痛苦、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量。黑色素沉積區(qū)域可能見不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍皮膚不同。 3期：全層皮膚缺失 可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。在創(chuàng)面某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無(wú)紅斑）可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不建議予以去除。Braden量表得分范圍為623分，得分越高，說(shuō)明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越低，1518分為低危；1314分為中危；1012分為高危；≤9分為極高危。（三）體位安置與變換：合理安置壓瘡高危患者體位，并協(xié)助患者定時(shí)改變體位是預(yù)防壓瘡的必要措施。因病情需要，必須搖高床頭超過(guò)30176。對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查并積極采取干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。偶爾能攝入規(guī)定食物量。需要大力幫助下重新擺體位。能經(jīng)常獨(dú)立改變軀體或四肢，但變動(dòng)幅度不大。只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。皮膚通常是干的，只需正常換尿布即可，床單只需要每24h更換一次。營(yíng)養(yǎng)1重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足2營(yíng)養(yǎng)攝入不足3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)4營(yíng)養(yǎng)攝入良好平時(shí)的食物攝入模式禁食和/或清液攝入或蛋白﹤25mg/L或靜脈輸液大于5d。Braden Q評(píng)估結(jié)果：1623分低危；1315分為中危；1012為高危；≤9分為極高危。外觀呈腫亮或干燥的淺表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷*。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。IV 類/期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水泡。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過(guò)程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。五、相關(guān)文件(一)《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第五版）》（二）《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》附件： 附件一、《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2008版）》附件二、《Humpty Dumpty跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》附件三、《患者預(yù)防跌倒告知書》附件一:Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2008版）變量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值近3個(gè)月有無(wú)跌倒無(wú)0有25多于一個(gè)疾病診斷無(wú)0有15使用行走輔助用具不需要、臥床休息、護(hù)士輔助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常、臥床不能移動(dòng)0虛弱無(wú)力10功能障礙20認(rèn)知狀態(tài)量力而行0高估自己能力、忘記自己受限制15風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別量表得分干預(yù)措施無(wú)風(fēng)險(xiǎn)024基礎(chǔ)護(hù)理低風(fēng)險(xiǎn)2544跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)45或以上跌倒高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)各變量評(píng)分說(shuō)明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估。：正常、臥床不能移動(dòng)評(píng)0分。：＜3歲（不滿3周歲）評(píng)4分；3歲以上（不滿7周歲）評(píng)3分；7歲以上（不滿13周歲）評(píng)2分；≤6月或≥13歲，評(píng)1分。：認(rèn)知受損，完全無(wú)防跌倒意識(shí)評(píng)3分；認(rèn)知受損，但有防跌倒意識(shí)評(píng)2分；認(rèn)知能力正常評(píng)1分。：UEX發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。有以下情況者需要再次評(píng)估：有病情變化時(shí)需要再次評(píng)估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等；《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二》進(jìn)行非計(jì)劃性拔管評(píng)估時(shí)，對(duì)評(píng)估存在低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估1次；存在中風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估2次；存在高風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時(shí)評(píng)估1次。導(dǎo)管固定材料更換原則：當(dāng)固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評(píng)估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平。2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。山東省護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理提出以下指導(dǎo)意見，各醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。2009年在2005版的基礎(chǔ)上做了變動(dòng)，形成最新版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（見附件二），但已有研究顯示，2005版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能夠更加有效的進(jìn)行危險(xiǎn)分層、提供預(yù)防措施。每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～3分，按總得分情況分為2組，低危4分，高?！?分。（三）基礎(chǔ)預(yù)防、飲水、避免脫水；：抬高下肢20～30176。（3）可以24小時(shí)連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案。手術(shù)病人術(shù)前充分評(píng)估，做好患者的健康宣教，術(shù)后按照基礎(chǔ)預(yù)防內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防鍛煉?！?分：低危；盡早活動(dòng)，物理預(yù)防； ：中危，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；有出血風(fēng)險(xiǎn)者給予物理預(yù)防； ～4分：高危，給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防； 4.≥5分：極高危，措施同高危。疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，為進(jìn)一步規(guī)范疼痛護(hù)理評(píng)估與管理，山東省護(hù)理質(zhì)控中心現(xiàn)就住院患者疼痛護(hù)理評(píng)估規(guī)范工作提出以下指導(dǎo)意見，各醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。三、評(píng)估工具選擇評(píng)估工具分為疼痛程度自評(píng)工具和疼痛程度他評(píng)工具。FPSR在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評(píng)估。分值越高說(shuō)明疼痛程度越重（見附件三）。（三）備注。（四）疼痛持續(xù)時(shí)間。八、疼痛管理目標(biāo)(一)患者疼痛評(píng)分≤3分。(三)24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估：（1）疼痛評(píng)分≥4或中度及以上疼痛時(shí)；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對(duì)于癌性疼痛患者，入院時(shí)應(yīng)全面、全方位（社會(huì)文化）評(píng)估。：（1）當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。（二）對(duì)不能使用自評(píng)工具評(píng)估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度他評(píng)工具：評(píng)估項(xiàng)目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。（1） 疼痛程度評(píng)估首選自評(píng)工具（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者，將疼痛程度用010共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛；010之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。 （二）簡(jiǎn)易評(píng)估 使用疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度。如癌癥的評(píng)分是3分，臥床的評(píng)分是1分，前者比后者更易引起血栓。告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，以免形成血栓或繼發(fā)出血。從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘/次，2～4次/日。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，10～30分鐘/次，6～8次/日；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，10秒*10～30次/組，至少8組/日。四、VTE的護(hù)理管理流程完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程（見附件六）對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取針對(duì)性的處理措施。建議各級(jí)醫(yī)院根據(jù)自身情況選擇合適的評(píng)估工具，有效確?；颊甙踩?。量表包括7個(gè)子模塊，分別是：年齡、體型、活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)類、創(chuàng)傷、手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。，依次套于線繩，以免線繩磨損皮膚；鼻胃管/十二指腸管雙管“Ｔ”型＋雙“Ｉ”加強(qiáng)固定4cm大小彈力膠帶“T”型（分為兩部分：4cm，下部分5cm4cm）4cm大小彈力膠帶“I”型(左右兩邊分別剪開長(zhǎng)1cm寬1cm的兩個(gè)開口），待干。：對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)分值評(píng)分，計(jì)算總分，并記入患者病案。建議高危導(dǎo)管采用紅色標(biāo)識(shí)，非高危導(dǎo)管采用黃色標(biāo)識(shí)。近年來(lái)，因病情需要在體內(nèi)留置