石家莊市行政審批局(參考版)
2025-06-28 02:24本頁面
【正文】 本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。 申請(qǐng)單位（蓋章） 年 月 日行政許可申請(qǐng)人名稱姓名： 職務(wù)： 委托代理人姓名： 聯(lián)系方式：法定代表人身份證號(hào)碼： 工作單位：石家莊市連鎖股份有限公司公司電話： 住址地址： 郵編： 電子郵箱： 附件常見錯(cuò)誤示例： 醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請(qǐng)表企業(yè)名稱醫(yī)療器械有限公司營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期年月日住所營業(yè)期限年月日經(jīng)營場(chǎng)所注冊(cè)資本叁佰萬元整經(jīng)營方式批發(fā)□零售□批零兼營郵編經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人法人（應(yīng)規(guī)范填寫職務(wù)）大專 無企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人大專無質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人本科無聯(lián)系人姓名身份證證件號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件 無企業(yè)人員情況人員總數(shù)質(zhì)量管理人員售后服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)人員 經(jīng)營范圍注射穿刺器械、醫(yī)用電子儀器設(shè)備、醫(yī)用光學(xué)器具、儀器及內(nèi)鏡設(shè)備（軟性、硬性角膜接觸鏡及護(hù)理用液除外）、醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備、醫(yī)用激光儀器設(shè)備、醫(yī)用高頻儀器設(shè)備、物理治療設(shè)備、醫(yī)用磁共振設(shè)備、醫(yī)用射線設(shè)備、醫(yī)用高能射線設(shè)備、醫(yī)用核素設(shè)備、臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（不含體外診斷試劑）、體外循環(huán)及血液處理設(shè)備、植入材料和人工器官、手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具、醫(yī)用冷療、低溫、冷藏設(shè)備及器具、口腔科材料、醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料、醫(yī)用縫合材料及粘合劑、醫(yī)用高分子材料及制品、軟件、介入器材（應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍一致）經(jīng)營場(chǎng)所和庫房情況經(jīng)營面積（）庫房面積（） 經(jīng)營場(chǎng)所及庫房條件簡(jiǎn)述經(jīng)營場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）經(jīng)營場(chǎng)所房屋性質(zhì)為商用；設(shè)施設(shè)備包括電腦、打印機(jī)、辦公桌椅、展示柜等。被委托人身份證復(fù)印件在此處粘貼（騎縫蓋章） 委托人（法定代表人）簽名（蓋章）： 年 月 日 行政許可申請(qǐng)書石家莊市行政審批局： 我（單位）現(xiàn)申請(qǐng) 石家莊市連鎖股份有限公司核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》 、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：、藥品經(jīng)營許可換發(fā)申請(qǐng)表、認(rèn)證申請(qǐng)表、營業(yè)執(zhí)照，非法人分支機(jī)構(gòu)還需提供《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或上級(jí)主管部門文件、《藥品經(jīng)營許可證》和《認(rèn)證證書》復(fù)印件、企業(yè)落實(shí)實(shí)施情況的自查報(bào)告、企業(yè)及藥品從業(yè)人員無違規(guī)情況說明、企業(yè)各崗位人員情況表、企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、處方審核人情況表、企業(yè)藥品質(zhì)量管理、驗(yàn)收、采購人員情況表、企業(yè)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)情況表、陰涼、冷藏保存設(shè)施設(shè)備情況表、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄、企業(yè)藥品經(jīng)營崗位職責(zé)目錄、企業(yè)藥品管理操作規(guī)程目錄、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所和倉庫的平面布局圖、地理位置圖、授權(quán)委托書申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。 □.其他權(quán)利。 □．代理申請(qǐng)人行政許可行政中的陳述和申辯的權(quán)利。授權(quán)范圍： □.代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材
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