【正文】 實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％。 包括表格有：土溝1）交工證書、認(rèn)可書、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）土溝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）土溝檢驗(yàn)記錄表4）施工放樣報(bào)驗(yàn)單（略）漿砌排水溝1）交工證書、認(rèn)可書、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）漿砌排水溝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）漿砌排水溝檢驗(yàn)記錄表4）水泥砂漿強(qiáng)度報(bào)告（略）5）施工放樣報(bào)驗(yàn)單（略） 圓管涵1）交工證書、認(rèn)可書、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝檢驗(yàn)記錄表4）基坑檢驗(yàn)記錄表5）地基承載力試驗(yàn)（略）6）基坑回填壓實(shí)度檢查記錄（略）7）水泥砂漿強(qiáng)度報(bào)告（略）8）施工放樣報(bào)驗(yàn)單（略） 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：土溝 所屬分部工程：排水工程 所屬建設(shè)項(xiàng)目：工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 土溝邊坡必須平整、堅(jiān)實(shí)、穩(wěn)定，嚴(yán)禁貼坡。坡面和路界內(nèi)地表水排除由邊溝、排水溝等結(jié)構(gòu)物組成； 一、施工試驗(yàn)報(bào)告組卷要求 砂漿、水泥混凝土配合比試驗(yàn)報(bào)告，參照本書“橋梁工程施工資料”試驗(yàn)報(bào)告組卷的有關(guān)規(guī)定。5) 沖壓過(guò)程中視降雨情況作好排水工作。3) 沖壓過(guò)程中，各標(biāo)段技術(shù)負(fù)責(zé)人要堅(jiān)持在現(xiàn)場(chǎng)，監(jiān)理堅(jiān)持旁站。2) 沖擊要認(rèn)真填報(bào)各種原始紀(jì)錄及相關(guān)圖表。 軟土地基處理檢驗(yàn)記錄按處理方法分類，以“處”為單位組卷，按評(píng)定段落統(tǒng)一進(jìn)行分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定。自檢說(shuō)明（監(jiān)理評(píng)語(yǔ)）： 符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某公路遷安支線工程砂礫（碎石）墊層檢驗(yàn)記錄表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)K15+023箱涵墊層高程（mm）墊層厚度（mm）序號(hào)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差是否合格設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差是否合格12合格20021010合格23合格2066合格31合格2000合格40合格2000合格高程測(cè)點(diǎn)平面布置（草圖） 1 2 3 4自檢說(shuō)明（監(jiān)理評(píng)語(yǔ)）： 符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某公路遷安支線工程填前地表處理原始記錄 施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工日期樁 號(hào)清除表土情況坑、槽、洞、穴處理情況地表壓實(shí)情況備注厚度（mm）寬度(m)面積(m2)深度(m)數(shù)量(m3/個(gè))處理方式機(jī)重(T)遍數(shù)壓實(shí)結(jié)果 20K16+09020020060002 回填土185合格K16+20030020055001回填土185合格……施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢工程師： 復(fù)核： 日期：某公路遷安支線工程填土路基施工原始記錄 施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工日期 樁 號(hào)施工層高 度（m）填 土來(lái)源地標(biāo) 準(zhǔn)干容重(g/m3)含水量（%）松鋪厚度(cm)碾壓情況路基橫坡壓實(shí)情況機(jī) 型碾壓遍數(shù)機(jī) 型輾壓遍數(shù) 2K16+090500施工頂高程減去地表高程xx取土場(chǎng)30振動(dòng)壓路機(jī)5光輪壓路機(jī)22％密實(shí)、平整檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某公路遷安支線工程填石路基施工原始記錄 施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工日期 樁 號(hào)施工層高度（m）施工層攤鋪厚度(m)填石厚大粒徑（cm）碾壓情況壓沉值（mm）備注機(jī) 型碾壓遍數(shù)機(jī) 型輾壓遍數(shù) 11K17+500～800施工頂高程減去地表高程20YZ184光輪壓路機(jī)380表面平整、密實(shí)、無(wú)明顯輪跡檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：二、橋涵及其它構(gòu)造物處填土施工檢驗(yàn)記錄組卷要求 橋臺(tái)背后、涵洞兩側(cè)，錐坡與擋土墻等結(jié)構(gòu)物背后的填土檢驗(yàn)記錄，橋涵以座為單元組卷；擋土墻以處為單元組卷。 石方路基的壓實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，壓實(shí)遍數(shù)應(yīng)通過(guò)試驗(yàn)確定。17邊坡坡度符合設(shè)計(jì)要求1平順度合 計(jì)外觀鑒定減 分意見質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)： 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢工程師： 復(fù)核： 日期：某公路遷安支線工程_填寫具體分項(xiàng)工程名稱如“Kx+xxx～Kx+xxx”分項(xiàng)工程實(shí)測(cè)項(xiàng)目匯總表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值平均(代表)值合格率（％）1234567891011121314151617181920統(tǒng)計(jì)： 復(fù)核： 日期：注：路基路面壓實(shí)度、結(jié)構(gòu)層厚度按1—3Km（一個(gè)分項(xiàng)工程）統(tǒng)計(jì)評(píng)定；砼、砂漿強(qiáng)度按一個(gè)單位工程同一強(qiáng)度等級(jí)進(jìn)行一次評(píng)定，但在此表中既要填寫評(píng)定結(jié)果又要填寫此分項(xiàng)的檢測(cè)數(shù)據(jù)；無(wú)側(cè)限抗壓強(qiáng)度、彎沉填寫分段評(píng)定數(shù)據(jù)。3) 路基表面應(yīng)整修平整。上、下路床填料和石料最大尺寸應(yīng)符合規(guī)范規(guī)定。2) 修筑填石路堤時(shí)應(yīng)進(jìn)行地表清理，逐層水平填筑石塊，擺放平穩(wěn)，碼砌邊部。85185858邊坡符合設(shè)計(jì)要求8018080合 計(jì)161470外觀鑒定護(hù)坡道不整齊減 分1意見合格質(zhì)量保證資料基本齊全減 分1工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 90 質(zhì)量等級(jí)： 合格施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢工程師： 復(fù)核： 日期：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：填寫質(zhì)量劃分體系中的分項(xiàng)工程 所屬分部工程：填寫質(zhì)量體系劃分中的分部工程所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施工單位：