【正文】 醫(yī)院感控工作制度 感控管理工作制度 成安縣婦幼保健院 目 錄 一醫(yī)院感染管理制度 1 二醫(yī)院感染的組織機構 2 三醫(yī)院感染管理責任制度 2 四醫(yī)院感染管理委員會職責 3 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責 4 六醫(yī)院感染控制科主任職責 5 七感染管理人員職責 6 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 7 九醫(yī)院感染培訓教育制度 7 十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 8 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告 9 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 10 十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度 12 十 二醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案 13 十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫(yī)院感染隔離預防制度 19 十六醫(yī)院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度 32 二十 六手足口病醫(yī)院感染管理制度 33 二十七手衛(wèi)生制度 35 二十八醫(yī)療廢物管理制度 37 一醫(yī)療廢物收集包裝和運送制度 37 二醫(yī)療廢物暫存地標準 38 三醫(yī)療廢物轉運制度 38 四醫(yī)療廢物檢查內容 38 五醫(yī)療廢物管理人員的防護 39 六醫(yī)療廢物意外事件的應急措施 39 二十九醫(yī)院感染防護管理制度 39 一醫(yī)務人員職業(yè)防護制度 39 二醫(yī)務人員按需防護制度 40 三十醫(yī)務人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業(yè)暴露報告及處理制度 41 一職業(yè)暴露應急處理方法 41 二正確掌握銳器傷 HIVHBVHCV 職業(yè)暴露處理流程 42 三報告程序 42 四暴露后預防用藥追蹤檢查 42 三十一重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43 一手術室消毒隔離制度 43 二消毒供應室消毒隔離制度 44 三產房醫(yī)院感染控制制度 45 四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 50 八檢驗科醫(yī)院感染管理制度 50 九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52 十門診醫(yī)院感染管理制度 53 十一急診科醫(yī)院感染管理制度 55 十二治療室醫(yī)院感染管理制度 55 十三注射室醫(yī)院感染管理制 度 56 十四輸液室醫(yī)院感染管理制度 57 十五抽血室醫(yī)院感染管理制度 57 十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度 57 十七病房醫(yī)院感染管理制度 58 十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58 十九食堂醫(yī)院感染管理制度 59 二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機等醫(yī)院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63 三十二醫(yī)院感染防控措施 64 一手術部位的醫(yī)院感染預防措施 64 二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導尿 管醫(yī)院感染控制措施 68 四血管內導管所致血行感染控制措施 69 五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施 70 三十三隔離預防措施 76 一嚴格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護性隔離 80 九標準預防措施 80 十感染爆發(fā)時的隔離措施 81 一醫(yī)院感染管理制度 1 認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管 理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)療廢物管理條例》等的有關規(guī)定 2 醫(yī)院感染管理是院長的重要職責是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科在分管副院長的領導下開展醫(yī)院感控工作科室內配備兼職醫(yī)院感控員形成院內感染監(jiān)控網以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象認真履行職責統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率 3 醫(yī)院感控科負責醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測認真總結分析及時發(fā)現問題提出相應對策考評感控管理效果研究改進措施定期或不定期深入各科病房及重點科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測督促檢 查醫(yī)院感染預防與控制工作 4 醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目并作為醫(yī)院質量管理的重要內容 5 定期考核醫(yī)務人員的消毒隔離措施落實執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院感染管理指標的完成情況并將結果納入科室醫(yī)療質量管理與考核范圍進行評分在全院通報 6 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓 7 規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴格執(zhí)行無菌技術操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術室產房內窺鏡室血液透析室臨床檢 驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作 8 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應用水平配合醫(yī)務部門醫(yī)院感染管理委員會職責第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預 9 按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應急方案 二醫(yī)院感染的組織機構 1100 張床位以上醫(yī)院應置設獨立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網絡即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組 2 醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務副院長擔任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設的辦事機構 3 醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室全面負責醫(yī)院感染控制工作的質量技術指導管理與監(jiān)督 4 醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加 250 張床位一個人 5 醫(yī)院感染管理專職人員應當由醫(yī)護技人員合理配 置專職人員除應具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質量控制和改進中心的專業(yè)培訓 三醫(yī)院感染管理責任制度 1 從醫(yī)院領導分工到 感染管理委員成員到 感染監(jiān)控小組形成三級管理網絡責任分工明確見各崗位感控職責另列 2 醫(yī)院院長 法人代表為醫(yī)院感染管理第一責任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任 3 感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負責人科室主任應加強科內感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質控小組隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當或不規(guī)范操作行為 4 臨床科室落實標準預防手衛(wèi)生等各種感控管 理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用 5 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《消毒技術規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位 6 醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位 四醫(yī)院感染管理委員會職責 1 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范標準制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施 2 根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求對本醫(yī)院的建筑設計重點科室建設的基本標準基本設施和工作流程進行審查并提出意見 3 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評 價 4 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門重點環(huán)節(jié)重點流程危險因素以及采取的干預措施明確各有關部門人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任 5 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案 6 建立會議制度每季度定期研究協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題 7 根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見 8 全面貫徹關于感控質量要求以及其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責 1 主任委員由醫(yī)院業(yè)務院長擔任需具有副高以 上職稱 職責負責組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關于感控質量檢查要求 2 副主任委員由主管業(yè)務副院長感染控制科主任擔任 職責負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃方案制度職責全面貫徹關于感控質量檢查要求并組織實施監(jiān)督考核評價反饋和總結 3 委員 1 醫(yī)